深圳市社会医疗保险异地就医登记表.doc姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户□非深户
异地常住地
异地地址
联系电话
经办人
经办人电话
申请情况
□首次□增补□变更
申请期限
□ 半年 口 一年 口 两年 口常年
定点医疗机构名称:
定点医疗机构名称:
定点医疗机构名称:
异地 定点
医院或相当等级:
医院或相当等级:
医院或相当等级:
医疗 机构
联系电话:
联系电话:
联系电话
地址:
地址:
地址:
异地社会(医疗)保险经办机构意见:
在职人员的参保单位意见:
深圳市社保机构审核意见:
上述 家医院为本地医疗保险
定点医疗机构。
(盖章)
(盖章)
(盖章)
年
月
日
年 月 日
年 月 日
须知:1、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、 此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备 案之日起生效。
3、 异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4、 深圳市社会保险基金管理局咨询电话:12333 网址:httD://
第一联.•社保湘构留彳
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户□非深户
异地常住地
异地地址
联系电话
经办人
经办人电话
申请情况
□首次□增补□变更
申请期限
□ 半年 口 一年 口 两年 口常年
定点医疗机构名称:
定点医疗机构名称:
定点医疗机构名称:
异地 定点
医院或相当等级:
医院或相当等级:
医院或相当等级:
医疗 机构
联系电话:
联系电话:
联系电话
地址:
地址:
地址:
异地社会(医疗)保险经办机构意见:
在职人员的参保单位意见:
深圳市社保机构审核意见:
上述 家医院为本地医疗保险
定点医疗机构。
(盖章)
(盖章)
(盖章)
年
月
日
年 月 日
年 月 日
须知:1、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、 此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备
案之日起生效。
3、 异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。
4、 深圳市社会保险基金管理局咨询电话:12333 网址:httD://
第二联・•参保人留彳
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深
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