心内科药历.docx

心血管内科药历
建立日期：2015年10月26日 建立人：
姓名
李某
性别
男
年龄
47岁
住院号
住院时间：2015 年10月24日
出院时间：2015年10月31日
籍贯：
民族：汉
工作单位：无
联系方式：
身高(cm)
170
体重(kg)
75
体重指数（kg/m2）

血型
不详
血压(mmHg)
140/120mmHg
体表面积 (m2)

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30年，20支/天，无饮酒史，否认药物依赖
主诉和现病史：
主诉：反复胸痛1+年，加重伴胸闷、气促7天。
现病史：患者于1年前劳累后出现胸闷、气促，伴腹胀，休息后症状缓解，无反酸、嗳气、黑懵、晕厥，无恶心、呕吐，于我院就诊，心脏彩超提示“全心扩大”并进行冠脉造影，未见冠脉病变，予利尿，输液（具体药物不详）后症状好转出院，出院后间断服用利尿剂，胸闷、气促、腹胀仍有时反复，10天前感腹胀加重，于当地医院就诊，予输液（具体药物不详）后症状较前加重，伴双下肢浮肿，1周前突然出现呼吸困难，夜间端坐呼吸，考虑心功能不全，予静脉利尿后症状好转，今为进一步诊断来到我院，以“扩心病”收住我科。
既往病史：
1、高血压10余年，最高150/100mmHg，不规律服用降压药物厄贝沙坦片，1年来血压尚可。
2、糖尿病10余年，皮下注***蛋白生物合***胰岛素注射液（预混30R），血糖控制效果不理想。
既往用药史：
1、厄贝沙坦片 150mg Po Qd
2、精蛋白生物合***胰岛素（预混30R） 8iu 皮下注射 Bid ac
家族史：否认
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：否认
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：
1、充血性心力衰竭（扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤动、心功能Ⅳ级）
2、高血压Ⅱ级，极高危组
3、2型糖尿病
出院诊断：
1、充血性心力衰竭（扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤动、心功能Ⅳ级）
2、高血压Ⅱ级，极高危组
3、2型糖尿病
初始治疗方案分析：
药物
用法用量
停止时间
扩心血管
注射用硝普钠
+%NS 50ml
25mg 静脉泵入 3ml/h Q12h
10-27
降压
厄贝沙坦片
150mg Po Qd
改善循环
注射用丹参多酚酸盐+5%GS 250ml
150mg iv30-50gtt/min Qd
降血糖
精蛋白生物合***胰岛素注射液（预混30R）
8iu 皮下注射Bid ac
胰岛素注射液
4iu iv Qd
预防心室重构
螺内酯片
20mg Po Qd
营养心肌
注射用左卡尼汀+%NS 100ml
2g
Iv30-40gtt/min Qd
10-28
止咳
***化铵合剂
10ml Po Tid
患者66岁，男，老龄患者，因反复胸闷、气喘1年，加重10余天入院。诊断为：1、充血性心力衰竭（扩张性心肌病、心脏扩大、心房颤动、心功能Ⅳ级），2、高血压Ⅱ级，极高危组，3、2型糖尿病。准备给予改善循环，预防心室重构，扩心血管，利尿，降压，控制血糖等对症支持治疗。患者于院外已行呋塞米利尿，现观察尿量情况，必要时再加用利尿剂，加强利尿治疗。
扩心血管：硝普钠作为一种短暂、速效的扩血管类药物，作用迅速，代谢快， 是临床上治疗慢性心衰的常用药物。 硝普钠不仅能够降低心脏前、后负荷，改善心排血量，还可以直接扩张动静脉平滑肌，使血压下降，降低周围血管阻力，从而达到治疗心力衰竭的目的。但是2014年心衰治疗指南中指出，用扩血管药物治疗慢性心衰还有争议，正在研究，疗效尚不能肯定。
降压：患者患有高血压10余年，一直服用厄贝沙坦片控制血压，但是不规律服用，现嘱咐每天按时服用降压药。2014年心衰治疗指南中指出，ARB可阻断AngII与Ang 1I的1型受体(ATlR)结合，从而阻断或改善因ATl R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。
改善循环：防止和延缓心衰是目前治疗的主要方式，由于心衰症状的缓解，可改善患者预后，提高其生存质量，降低死亡率。中药丹参是临床治疗冠心病、心衰的常用药物，药理学研究证实，丹参具有抑制血小板聚集，粘附，释放的作用，能有效降低红细胞聚集指数，改善血液流变性，发挥活血化瘀的作用。
该患者有高血压合并糖尿病，二者有密切联系，高血压能够加速肾脏损害，尤其是对糖尿病患者，有效的抗高血压治疗被认为能减缓和阻止
2 型糖尿