建设工程安全监督备案申请.doc

一 建设工程安全监督备案申报表

监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位： （盖章）
(申报单位)申报日期：
江苏省建筑安全监督总站制
申报说明
1、建设单位到行政中心领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
建设工程开工安全生产条件审查表
2
施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证
3
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
4
施工现场安全管理网络及安全技术措施
5
施工现场平面布置图
6
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
7
危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
8
工程项目安全生产事故应急救援预案
9
保险缴纳凭证
10
现场安全文明措施费支付计划书
11
农民工工资保证金1%
联 系 人： 建设单位（盖章）：
联系电话： 年 月 日
1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称

工程地点

安全文明
施工目标

合同开工日期

合同竣工日期

工程类型

结构/层次

建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名 称

地 址

法定代表人

组织机构 代码证
项目负责人

联系电话

现场负责人

联系电话

监
理
单
位
名 称

地 址

资质等级

资质证书号

法定代表人

组织机构 代码证

项目
总监
姓 名

联系电话

资格证书号

总监
代表
姓 名

联系电话

资格证书号

监 理 单 位
监 理
工程师
姓 名

姓 名
资格证书号

资格证书号
监 理
工程师
姓 名

姓 名
资格证书号

资格证书号
监 理
工程师
姓 名
姓 名
资格证书号
资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
名 称

地 址

组织机构代码证
安全生产
许可证编号

资质证书号

资质等级

法定代表人或
委托负责人

安全考核证号

企业技术负责人

安全考核证号

企业分管安全负责人
安全考核证号

项目经理
姓 名

联系电话