自动扶梯监督自检报告书-部分填写.docx

NO
自动扶梯与自动人行道
安装/大修/改造施工自检报告书
使用单位：
施工单位：
设备名称：
设备类型：
设备型式：
□普通型 □公共交通型
施工类别：
□安装 □改造 □维修
自检单位：
（章）
自检日期：
年 月 日
河北省特种设备监督检验院制
说明
1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行 道》(TSG T7005-2012 )中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范 本，2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修 的自检。
3、 自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认， 上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
4、 报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、 圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“二”，在其上方书写正确内容， 并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、 “检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；其他无数据要
求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无 此项目时，填“ /”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、
“无此项”等单项结论。
6、 如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单 位进行整改，由质检员确认并在“不合格项自检情况记录”栏中填写了相 关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。
7、 报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“ /”或“不 详。
8、 自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本 报告副本备存。
9、 标有★的项目，对于允许按照 GB 16899 — 1997及更早期标准生产的 自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯
及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002 ] 360号)进行检验。
NO.
设备名称
型号
制造单位
制造单位 许可证编号
产口口编号
制造日期
施工单位
施工单位 许可证编号
安装地点
设备编号
使用单位
使用登记 编号
维护保养 单位
施工类别
设备 技术 参数
名义速度
m/s
名义宽度
mm
倾斜角
0
输送能力
P/h
提升高度
m
使用区长度
m
检验 依据
《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》 （TSG T7005-2012
自检 主要 仪器 设备
万用表 绝缘电阻表 钳型电流表 量角器
游标卡尺 测力计 钢直尺 温湿度计
钢卷尺 秒表 转速表 塞尺
测距仪 钢角尺 照度计
检验
结论
合格 质检员：
施工质
量合格
声明
经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要 求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于 新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通 过该制造单位的质量认可。（盖章有效）
竣工日期： 年 月 日
（制造单位和其委托安装单位的公章或者检验合格章 ）
NO.
项目
检验内容与要求
检验结果
检验 结论
1技术资料

制造 资料
制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机资料：
合格
⑴ 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自 动人行道的相应参数
符合
(2)自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告 书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应 参数
符合
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自 动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数， 含有
电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果
有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要 部件的型号，以及含有电子元件的安全电路和 (或)可编程电
子安全相关系统(如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容， 并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以 及出厂日期；
符合
(4)含有电子兀件的安全电路 (如果有)、可编程电子安全相 关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保 护装置和主要部件 的型式试验合格证； 对于玻璃护壁板，还
应当提供采用了钢化玻璃的证明；
符合
(5)驱动或者转向站及总体布置图
符合
(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
符合
(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养 和应急救援等方面操作说明的内容