肝脏触诊.doc

肝脏触诊主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、边缘、表面及搏动等。触诊时,被检查者处于仰卧位,两膝关节屈曲,使腹壁放松,并做较深腹式呼吸以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。(l )单手触诊法:较为常用,检查者将右手四指并拢,掌指关节伸直, 与肋缘大致平行地放在右侧腹部估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方,随患者呼气时,手指压向腹壁深部,吸气时,手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行,手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘为止,需在右锁骨中线上及前正中线上,分别触诊肝缘并在平静呼吸时分别测量其与肋缘或剑突根部的距离,以厘米表示。触诊肝脏时需注意: ①触诊最敏感的部位是示指前端的桡侧,并非指尖端。故应主要以示指前外侧指腹接触肝脏。②检查腹肌发达者时,右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊,否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误为肝缘。③触诊肝脏需密切配合呼吸动作,于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压,这样就可能有两次机会触及肝缘。④初学者触诊应自骼前上棘平面开始,逐步向上,以免遗漏明显长大的肝脏。⑤如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝脏时,可应用浮沉触诊法,即用并拢的三手指垂直在肝缘附近连续冲击式触诊数次,排开腹水后常可触及肝脏。此法在脾脏及腹部包块触诊时亦可应用。⑥鉴别易误认为肝下缘的其它腹腔内容如: 横结肠为横行索条状物,可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到,与肝缘感觉不同。腹直肌健划有时酷似肝缘,但左右两侧对称,不随呼吸上下移动。右肾下极位置较深,边缘圆钝,不向两侧延伸。(2 )双手触诊法:检查者右手位置同单手法,而用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指, 可提高触诊的效果(图 3-6-11 )。(3 )钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者,触诊时,检查者位于被检查音右肩旁,面向其足部,将右手掌搭在其右前胸下部,右手第 2~5指弯成钩状,嘱被检查者做深呼吸动作,脸查者随吸气而更进一步屈曲指关节,这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可将双手第 2~5指并拢,弯成钩状进行。触及肝脏时,应详细体会并描述下列内容: (1 )大小:正常***的肝脏,一般在肋缘下触不到,但腹壁松软瘦长体形者,于深吸气时可在肋弓下触及肝下缘,但在 2cm 以内。在剑突下可触及肝下缘,多在 3cm 以内,在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达 5cm ,但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上 l/3 交界处。如超出上述标准,但肝脏质地柔软,表面光滑,并无压痛,则首先应考虑肝下移,此时可用叩诊法叩出肝上界, 如肝上界也相应降低,肝上下径正常,则为肝下移,如肝上界正常或升高,则提示肝肿大。肝下移常见于内脏下垂,肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降时。肝肿大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari 综合征、白血病、血吸虫病,华支睾吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包蘘虫病)等。(2)质地:一般将肝脏质地分为三级:质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软,如触噘起之口唇;急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧,慢性肝炎及肝瘀血质韧如触鼻尖;肝硬化质硬,肝癌质地最坚硬