西南油气田公司川西北气矿甲醇厂机械伤害事故.docx

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西南油气田公司川西北气矿甲醇厂机械伤害事故
2010年7月16日17时15分，西南油气田公司川西北气矿甲醇厂发生一起机械伤害事故。事故造成3人死亡、1人轻伤。
一、事故单位简介
西南油气田公司川西北气矿甲醇厂，采用“天然气一段蒸汽转化造气、低压合成、三塔精馏”工艺，年生产10万t精甲醇。全厂除甲醇装置外，还配套锅炉、脱盐水、循环水、污水、储运等辅助装置。工厂于1999年建成投产。
甲醇厂循环水装置为10万t甲醇工艺生产提供循环冷却水。循环水装置主要由高温凉水塔、塔下水池、吸水池、无阀过滤器、加药设备、加酸设备、轴流风机、循环水泵等设备设施组成。全厂总循环水量设计值7600m3/h，正常水量7285m3/h，～，～，给水温度≤32℃，回水温度≤42℃。
二、事故经过
2010年6月19日，甲醇厂工程车间在巡检过程中，发现循环水凉水塔3#轴流风机叶片断裂，车间向厂调度室进行了汇报。6月21日，甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改。因无更换轴流风机叶片，工程车间于6月21日上报了材料采购计划，7月12日材料到厂。7月12日，厂生产周会安排对循环水凉水塔轴流风机叶片进行更换。
7月13日上午，由维修车间技术员陈某组织编制《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火应急预案》、《更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案》、并组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段某审核，甲醇厂副厂长谭某批准。7月13日下午，维修车间发出《2010年甲醇厂检修派单》，安排钳工班组织人员进行循环水装置3#凉水塔轴流风机维修准备。
7月14日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进入现场，由工程车间操作工陈某签字确认后施工并实施现场监护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工的不锈钢螺栓。
7月16日14时30分左右，加工的螺栓到厂。15时30分，由钳工班长陈某带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈某、马某、陈某、刁某、高某）进入轴流风机风筒内作业，2人（胡某、唐某）在风筒外配合和监护。同时，属地单位工程车间派出循环水岗位操作员刘某到现场监护。16时，维修车间主任段某到作业现场，组织风机扇叶安装作业。16时50分，属地监督刘某离开作业现场上厕所后回到操作值班室。17时10分，段某通知厂调度室彭某，要求安排做试运风机准备。彭某电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。操作工刘某接电话后向班长李某汇报调度室通知准备试启风机，随后，两人共同到配电室，班长李某合上3#轴流风机主空气开关QA，风机突然启动，事故发生。
三、事故原因

合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。这是事故发生的直接原因。

（1）未严格执行操作规程。7月16日17时15分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室