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赤峰市在校学生麻疹疫苗补充免疫接种情况登记表摸底登记员:登记时间:年月日接种员:班级: 疫苗生产厂家:疫苗规格:疫苗批号:疫苗效期: 编号家长姓名学生姓名出生日期(年/月/日) 现住址(联系电话) 既往免疫史(1) 接种日期本次未种原因(2) 本人签字备注 123456789101112131415161718192021222324252627282930 (1) 既往麻疹类疫苗接种史: 0=未接种过 1=接种过 1剂次 2=接种过 2剂次 3=回忆不清(2) 未种原因(一年以内): 既往已接种=1,接种禁忌=2,拒绝接种=3,在其他门诊接种=4,接种时外出=5,其他=6请注明
麻疹疫苗接种活动摸底与接种情况登记表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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