医院晋级体会.ppt

创建三级甲等综合性医院
工作体会
医务部
整理课件
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汇 报 提 纲
初衷
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准备
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一、初衷：历次洗礼
医疗质量管理效益年
医院管理年
大型医院巡查
医疗质量万里行
平安医院
百姓放心医院
量的积累
质的飞跃
ISO9000
JCI
等级评审
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二、扎实有效的创建活动
-——解读评审标准阶段
-——学****动员、自查整改阶段
-——整改提高阶段
-——督查促进阶段
-——查缺补漏阶段
、——准备“迎评”阶段
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98项
三级管理体系：医院 部门 科室
组织体系
（一）健全组织、明确职责、奖惩到位
目标体系
质量保证制度
诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项）
监管机制
科室上报
部门检查及指标分析
院级检查及指标分析
投诉、举报
院务会汇报（月、年）
科主任例会通报（月）
奖惩办法
量化到个人、医疗组、科室
奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核
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为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以书记、院长任组长的“迎评”工作领导小组 ，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，各司其职，各负其责。
1、制订《迎接医院等级评审工作方案》
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医院“迎评”工作领导小组
医疗服务管理组
医疗质量管理组
行政后勤管理组
教学科研管理组
各科室、护理单元
院领导、职能部门
等级评审联络员
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医院质量与安全管理委员会
医疗质量与安全管理委员会
医务部
病案质量管理委员会
输血管理委员会
药事管理和药物治疗委员会
伦理委员会
放射防护安全管理委员会
护理质量管理委员会
医院感染管理委员会
设备管理委员会
消防安全委员会
护理部
感染管理科
设备部
保卫部
各科室和护理单元质量与安全管理小组
质量管理办公室
2、完善医疗质量与
安全管理组织
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3、奖惩规定
等级评审奖惩办法
签订责任状
奖惩
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制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，仅医疗制度就修订了200余项。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。
（二）全面梳理、修订各项制度，加大落实力度
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