医疗救助申请表.doc

附件一医疗救助申请审批表街道居委会病人姓名性别出生年月月收入(元) 居住地址户口地址对象类别身份证号码疾病名称医疗费总支出(元) 医保或劳保报销金额(元) 单位名称单位帮困金额(元) 社会帮困金额(元) 自负金额(元) 家庭成员简况姓名称谓工作单位月收入(元) 申请事由申请人: 年月日街道社会救助管理所初审意见经办人: 年月日街道社会救助管理所所长审核意见(社会救助管理所盖章) 年月日街道办事处分管领导批准 意见(街道办事处盖章) 年月日附件二年月街道医疗救助明细表(定期定量救济对象/市/ 区) 日期: 序号姓名居委年龄性别家庭类型疾病类型医保情况初审自负金额建议救助金额医保审核自费金额批准金额男女定期定量救济对象低保家庭低收入家庭其他家庭尿毒症癌症精神病其他大重病医保对象非医保对象合计附件三年月街道医疗救助汇总表日期: 街道救助人数拨款金额定期定量救济对象低保家庭低收入家庭合计定期定量救济对象低保家庭低收入家庭合计静安寺曹家渡南京西路江宁路石门二路累计申请人向街道救助事务管理所提出咨询救助事务管理所接待窗口接待当场告知申请人按下列要求提供书面申请资料: 1、本人申请;2、家庭成员收入证明;3、医疗费收据原件; 4 、病史证明; 5 、用药明细单; 6、《单位和社会帮困的情况证明》;7 、填写《承诺书》和《医疗救助申请表》。街道救助管理事务所在 10 日内完成初审提交街道分管领导批准,在 5 日内完成审批将批准材料返回街道救助事务管理所,同时进行统计汇总,会同财务科办理拨款手续,通过银行社会化发放。由街道救助事务管理所根据审批结果, 告知申请人具体办理救助金发放手续。不批准申请人补充材料申请人提交所有材料