新生儿重度窒息(死亡)病例评审表.docx

新生儿重度窒息（死亡）病例评审表
_ 省 市州 县市区
单位名称 填表人 填表时间
新生儿家长联系方式：
.医院等级（或相当于）：
①田甲 ②田乙 ③II甲 ④II乙 ⑤I甲 ⑥I乙
.病历号：产科 儿科
.资料来源：
①产科病历 ②儿科病历 ③产、儿科病历 ④其他
一、母亲妊娠与分娩情况
.母亲年龄：周岁
.本次分娩为第 胎，第 产
.既往自然流产 次，人工流产 次
.既往死胎、死产次数 次，引产 次
.既往早产 次
.既往先天畸形：①无 ②有，畸形名称
.既往遗传代谢病：①无 ②有，疾病名称
.本次妊娠是否做了完整的产前检查？ ①是，次 ② 否
.本次妊娠期间有无并发症/合并症？
①无 ②有，并发症/合并症名称
.分娩方式：
①***自然分娩 ②剖宫产 ③产钳、吸引器、臀牵引 ④其他
.宫内窘迫：①无②有，请说明：
,频率,时间
（胎心＞180次/分或＜100次/分）持续时间
c .胎心监护：①晚减 ② 变异减速 ③ 减速无变异
：①清 ②I度污染 ③n度污染 ④出度污染
.胎膜早破：①无 ② 有，胎膜破裂后至胎儿娩出时间
.胎盘异常：①无②有，请说明
.脐带异常：①无②有，请说明
.第一产程 小时，第二产程 小时
二、新生儿出生情况
.新生儿出生时间：月 日 点—分
.性别： ①男 ②女③不详
.孕周：周
.出生体重：①已测 克 ②估计 克③未测
.出生胎数：①单胎 ②双胎 ③三胎或以上
.新生儿有无体表畸形？ ① 有， （请注明） ②
无
三、复苏抢救转归
？
⑴ 缺氧缺血性脑病（HIE） ①无 ②有（分度^）;
⑵胎粪吸入综合症（MAS）
①无 ②有
⑶持续肺动脉高压（PPHN） ①无 ②有
⑷缺氧性心肌损害 ①无 ②有
⑸胃肠道损害 ①无 ②有
⑹肾脏损害 ①无 ②有
⑺其他，请注明
：
①好转出院
②7天内死亡：其中，死亡时间： a） <24h b） 24 h ~48h c） 48~72 h
d） >72h
③7天以上死亡 ④ 家属放弃
.复苏人员：①产科医生 ②儿科医生 ③助产士/护士 ④麻醉师
.新生儿住院治疗天数：天
.出院后是否有随访？ ①否 ②是，随访时间：
.随访情况： ①情况良好 ②窒息后并发症 （请注明）
③28天内死亡
四、评定意见
（一）复苏过程自评表:
评估内容
评估结果
评估依据
产科病例、
、儿科 会诊或 宫内查房”？
是，否
复
会诊记录
苏
， （新生）儿科医生或其它新
是，否
抢救记录
准
生儿复苏人员是否 提前到分娩现场等待？
备
， （新生）儿科医生或其它新
分钟
抢救记录
生儿复苏人员在分娩后几分钟内到达分娩现场？
足月？羊水？
？ （在评估指标上划 0）
呼吸？肌张力？
抢救记录
摆正体位？清理口鼻？
擦干全身？撤走湿毛