深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法.doc

深圳市社会保险基金管理局深圳市卫生局
关于印发《深圳市城镇职工社会医疗保险
参保人就医管理办法》的通知
（2003年7月16日）
深社保发〔 2003〕82号
为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人的就医行为，根据《深圳市城镇职 工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），我们制定了《深圳市城镇职工社 会医疗保险参保人就医管理办法》，现予印发，请遵照执行。
深圳市城镇职工社会医疗保险
参保人就医管理办法
第一条为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）的就 医行为，防止医疗保险基金流失，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市 政府令第125号，以下简称《办法》），制定本办法。
第二条我市参保人就医管理工作适用本办法。
第三条 参保人凭《深圳市职工社会保险证》就医，并作为参保人就医记帐、 报销的凭证。
《深圳市职工社会保险证》由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机 构）统一制发。
第四条 参保人在缴纳社会医疗保险费的下月一日起享受《办法》规定的基 本医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。
参保人或其单位停止缴交社会医疗保险费的，自停止缴交月的下月一日起， 参保人停止享受社会医疗保险待遇；其个人帐户有余额的，可继续使用直至用完 为止。
第五条参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位向市社会保险机构办 理该职工的注销手续，由现用人单位办理新增参保手续，继续缴交社会医疗保险 费 ， 其
《深圳市职工社会保险证》可继续使用，个人帐户金额可累计，社会医疗保险待 遇连续计算。
第六条 参保人凭《深圳市职工社会保险证》可到本市任何一家定点医疗机 构住院治疗，参保人或其委托人应持住院通知书、《深圳市职工社会保险证》、 门诊病历记录办理医疗保险住院登记手续。
第七条 参保人凭《深圳市职工社会保险证》在定点医疗机构就医或在定点 零售药店配药，享受相应的社会医疗保险待遇，按规定由个人帐户、基本医疗保 险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金和现金支付。
第八条 个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超 过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费 用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录 范围内的非处方药品。
第九条 就医时发现《深圳市职工社会保险证》损坏、定点医疗机构停电或 电脑系统出故障时所发生的急诊、门诊医疗费，参保人可按有关规定到市社会保 险机构核准报销。
第十条市社会保险机构通过日常管理、电脑监测和接受举报对参保人的就 医行为进行监督管理。
第十一条参保人就医有以下情形之一的，市社会保险机构可以进行调查：
（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上；
（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上;
（三）月普通门诊医疗费用累计6000元以上;
（四） 同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上；
（五） 个人帐户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方 补充医疗保险基金；
（六） 经举报有违反《办法》规定行为的。
第十二条 调查期间的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但门诊就医时，停 止社会医疗保险记帐，改为现金结算。参保人