Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-LGG08】
医院退费申请单
乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单
医
生
填
写
退费
科室
退费原因
所退费用时间
姓名
性别
年龄
序号
药品规格/项目名称
数量
金额
1
2
3
4
5
主管院长签字:
接诊医生签字:
财务科主任签字:
接诊医生签字:
年 月 日
退费金额:
药师/技师
签字:
收费员
签字:
乌拉特后旗蒙医医院住院退费申请单
医
生
填
写
退费
科室
退费原因
处方下达时间
姓名
性别
年龄
住院号
疾病名称
预交金额
序号
药品规格/项目名称
数量
金额
1
2
3
4
5
主管院长签字:
接诊医生签字:
年 月 日
财务科主任签字:
患者签字:
退费金额:
药师/技师
签字:
收费员
签字:
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