行政许可申请表格.docx

、船舶与浮动设施的法定检验
船舶建造检验申请表
兹向贵局申请对以下船舶按法规要求进行检验
船 名
船籍港
船舶建造厂
船舶类型
船舶所有人
设计总吨位
船舶经营人
主机总功率
图纸设计单位
船体材料
图 号
航 区
图纸批准号
建造类型
□新建 口改建
申请人承诺：
我们保证提交的资料真实可靠，并按批准图纸建造船舶。
我们保证按规定支付检验费用：包括检验费和验船师为执行检验工作所必需的差旅费和其它开 支。即使此项检验未能由你局完成，我们也同意根据已进行的工作按比例向你局支付相应的费用。
其它说明：
申请单位盖章（或签名）
日期： 年 月 日
联系人
电话
联系地址
邮编
证书领取人
领取日期
船舶营运检验申请表
兹向贵局申请对以下船舶按法规要求进行检验
船 名
船检登记号
船籍港
船舶类型
船舶所有人
总吨位
船舶经营人
主机总功率
船舶修造厂
船体材料
检验地点
预约检验时间
检验种类： 口现有船舶初次检验 口定期检验 口换证检验 口中间检验
□年度检验 口附加检验 口船底外部检查 □其他
申请人承诺：
我们保证提交的资料真实可靠，并没有私自改变船舶主尺度、结构布置和设备等船舶状态。
我们保证按规定支付检验费用：包括检验费和验船师为执行检验工作所必需的差旅费和其它 开支。即使此项检验未能由你局完成，我们也同意根据已进行的工作按比例向你局支付相应的费 用。
其它说明：
申请单位盖章（或签名）
日期： 年 月 日
联系人
电话
联系地址
邮编
证书领取人
领取日期
二、船员适任证书核发
内河船舶船员适任证书申请表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边5厘米 免冠白底彩色照片 昭八片
身份证号码
联系电话
文化程度
联系地址
注册机构
服务簿印刷号
驾驶类或轮机 类毕业生填写
毕业院校
专业
毕业时间
学历
近 5
年 水 上 资 历
船名
职务
船舶总吨/ 主机功率
任解职日期（年、月）
累计时间（月）
最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录
提交材料 清单
口申请人身份证明复印件 口船员适任培训证明（原件）
口船员服务簿复印件 口船员适任考试成绩证明（原件）
□申请人体检证明（原件） 口《适任证书》复印件
□申请人照片（电子纸质） 口《适任证书》遗失声明
口其它
制ft发证 形式
口晋升签发 口航线延伸 口
重新签发 口污损补发 口遗失补发 口取消限制（其它）
现持 适任证书
类别/职务资格： 发证日期： 发证机构：
航区（线）：
适任证书
类别/职务资格：
航区（线）
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和
发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
申请人： （个人签名或单位盖章）
年 月 日
说明
1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。
三、船舶过驳危险货物或者载运危险货物进由港口许可
危险货物/污染危害性货物安全适运申报单
Declaration on Safety and Fitness of Dangerous GoodHa/zardous Goods
（包装货物）
（Package。
进港 Arrival 口/出港 Departure 口
发货人：
Shipper：
船名和航次：
Ship ' s name &oyage NO.:
收货人：
Consignee:
Port of Loading:
承运人
Carrier
Port of Discharging :
货物标记和编号，如 适用，组件的识别符 号或登记号：
Marks & Nos, of the Goods, if applicable,
正确运输名称*、危险类别
、危规编号;
identification
or
registration number(s) Of the unit
包装类**、包件的种类和数量、闪点C (闪杯)**、控制及应急温度