电梯年度自检记录表(电梯年检表).doc

编号：
曳引驱动电梯改造
年度现场自检记录
使用单位：
设备代码：
自检日期：
电梯公司
说 明
1、本报记录适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据：
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
3、“自检结果”和“审查结果”栏中 符合可以“√”表示、不符合可以“×”表示及无此项可以“—”表示。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关持证人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告视为无效。
7、本报告宜由黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。（不得使用涂改液、图改纸）
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年 度 自 检 记 录
使用登记编号
使用单位内部编号
（特种设备编号）
安全管理人员
联系
使用单位
组织机构代码
规格型号
设备地点
制造单位
制造日期

产品编号

额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门
层 站 门
维保
控制方式
□信号 □集选 □微机 □并联
□梯群 □按钮 □手柄
设备名称
该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求。
结论：
自检员：
日 期：
（电梯公司确认盖章）

日 期：
使用单位核准维保单位资质
安装、维保（许可）证号：
（使用单位确认盖章）
使用单位代表：
日期：
对电梯维保单位评价：
□称职 □不称职
使用单位资料自查表
项目
文件资料内容
见证材料
审 查 结 果
1
使
用
单
位
资
料
(1)使用登记资料，内容与实物相符
使用注册登记表
(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演****记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）
制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）
安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）
改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大