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羟乙基淀粉能被盖棺定论吗？评6S与CHEST研究
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寒流来袭 羟乙基淀粉处在风口浪尖
新羟乙基淀粉（新HES130/）是当前液体复苏中最常用的人工胶体。
由于分子量较小，取代级较低，因此新型HES被认为较老HES更容易被降解和经肾脏清除，是当前较理想和安全的人工胶体。
但自2012年以来，新HES遭遇到前所未有的挑战：
“欧洲共识”首先提出质疑。其后，2012严重脓毒症治疗指南将新HES排除在复苏液体选择之外；2013年6月，FDA也对HES发出警告：
Do not use HES solutions in critically ill adult patients including those with sepsis, and those admitted to the ICU.
而上述一切主要源于2012年完成/发表的两项较大的RCT临床研究：6S和CHEST。
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北欧六国的6S研究
6S研究是2009年在北欧六个国家展开的RCT研究，目的是评估6% Tetraspan (130/) 与林格氏液复苏对严重脓毒症病死率和肾功能损害的影响。
26个ICU参与，798例严重脓毒症或脓毒性休克患者被纳入。
评价指标：90天病死率及肾衰发生率（以透析依赖判断）
N Engl J Med 2012. DOI:
204242
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6S 研究结果与结论
90天病死率：HES组51%，林格氏液组43%，RR=; P =
90天内接受肾替代治疗：HES组22%，林格氏液组16%，RR=（p=）
肾替代治疗与非肾替代治疗病例的病死率：90天为61% vs 44%
p ＜ ）
结论：6%HES130/
用于严重脓毒症复苏
90天死亡和发生肾衰
竭的风险明显高于林
格氏液。
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澳新的CHEST研究
一项评价万汶(130/) vs 生理盐水复苏对预后影响的RCT研究。
7000例患者被纳入
主要评估指标：90天病死率
次要评估指标：AKI发生率
RRT使用率
结果：
* 90天病死率: 18% vs 17%，
RR=，p=
* 肾衰率： % vs %,
RR=, P=
* RRT: % VS % (P=)
结论：万汶组RRT使用率增加
The New England Journal of Medicine
Downloaded from on October 19, 2012.
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解析6S研究
既然是复苏治疗研究，应首先证明选择的病例是有扩容需要的。通常要提供以血流动力学指标为基础的复苏和复苏终点资料。
但6S研究对复苏起点和终点完全由参研者自行判断，没有统一的客观指标指导。这种选择病例的方式难以保证病例选择和实施复苏治疗的准确性。
Patients：We screened patients 18 years of age or older who needed fluid resuscitation in the ICU, as judged by the ICU clinicians, …….
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从6S研究提供的资料看，患者入选后24小时内的血流动力学和氧代谢指标全部在正常范围，并不存在低容量血症和缺氧，以及需要复苏的证据。
藉此，人们有理由质疑本研究入选病例的准确性和进行复苏治疗的合理性。
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解析6S研究
虽然HES组使用RRT率高于平衡液组，但实验前后两组肾功能没有差异，故用RRT依赖评价肾功能并不准确，将HES对RRT的高依赖性解释为肾功能损害增加是缺乏依据的。
应该注意到，纳入该研究的病例有三成以上入组前就已经存在急性肾衰，此有助于解释HES组高RRT依赖的真正原因。
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6S存在致命缺陷不足为训
点评：
1，对不须复苏且已经存在肾衰的患者使用胶体进行扩容治疗，将造成较使用晶体液容量超负荷更高的风险，从而增加该部分病例肾替代治疗的依赖，这应是对HES组高RRT使用率最恰当的解释。
2，上述原因也增加了HES组不良预后的风险。
3，很明显，6S研究结果是在错误的病例进行了错误的治疗的所导致的结果，根本无法对HES作出正确评价。
结论：
由于6S研究从设计及实施存在致命的缺陷，不足为训。
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解析CHEST研究
为迄今最大的H