如何提高病历书写的内涵质量精PPT课件.ppt

以临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量
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前言
病历是
珍贵的文献资料
诊疗的科学依据
教研的信息源头
司法的法律凭证
医保的原始帐册
医院的绩效体现
捍卫中医的行动
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写好病历
规范格式与内涵质量 并重
环节控制与终末平审并重
要从符合临床诊断逻辑规律的高度提
高其书写的内涵质量
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一. 主诉
主诉是医生对思维原料进行加
工后形成的
能体现 患者就诊原因
具有 一定诊断价值的
概念群
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、窄性，能用反映某
一对象的“单独概念”，不用反映某类对象的
“普遍概念”

和限制性,完成概念的逻辑过渡
,能作精确
表达的不用模糊表达
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1. 应能导致第一诊断
例1. 头痛头晕伴恶心呕吐9小时
诊断: 颅脑损伤 右额叶血肿
更正: 头部摔伤后头痛头晕伴恶心
呕吐9小时
　 例2. 腰部疼痛4 年,加重3周
诊断: 腰椎间盘突出症
更正: 下腰部疼痛向左臀下方
放射4年,加重3周
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2. 不要以诊断名词或检查结果入主诉
例1. 过敏性紫癜伴血尿7天
更正: 皮肤出现瘀点伴尿血7天
例2. 发现蛋白尿7天
更正: 疲倦、厌食、全身水肿2周
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3. 能体现患者就诊原因
例:胃癌根治切除术后1月
胃癌根治切除术后1月要求行第2疗程
化疗
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4. 急腹痛3天内应以小时计算
例: 转移性右下腹痛3天
更正: 转移性右下腹痛50小时
5. 避免俗词俚语入主诉
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二. 现 病史
现病史的内涵质量在于是否能准确反映
疾病的发生、发展、演变过程
其记录方式多是以时间为序对问题及信息源作客观描述
其思维方式则应
变“后馈结构”为“超前结构”,使思维
程序化、条理化形成完整的思维框架
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