第一季度病历质控分析.doc

一、计划（Plan）
1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。
2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。
3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。
二、实施（Do）
1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。
2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。
3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。
4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。
三、检查（Check）
1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。
2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。
3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：
签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；
化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；
首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；
内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同；
危重病人APPACHE II评分不规范；
4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在3月份未得到改进。
5、分析原因
陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。
涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋势，分析原因如下
涂颉洪组病历无改进
制度
缺乏对一线医师的督促、教导
二线医生仅完成签字工作，对病历文书内容未进行监控
工作不细致
一线医生
环境
自我要求不够