完整大病历(出科考核)[精选].doc

大年夜病历模板
姓名：
住址：XX省市
性不：男
客籍：XX市
省
年岁：XX岁
婚姻：已婚
任务单位：无
出院时辰：2015-06-03
病史搜罗时辰：2015-06-0315:30
记录时辰：2015-06-0316:00
病史陈述者：患者本人
职业：农民
夷易近族：汉族
过敏史：未觉察
主诉：左侧腰腹苦楚伤心5小时。
现病史：缘于出院5小时前无清楚诱因出现左侧腰腹苦楚伤心，程度中等，呈接着性
胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无清醒、看法阻碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心
悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊检
查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水〞
收住出院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大年夜便如常，体力体重未见
清楚变卦。
既往史：既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠芥蒂史。否认“心、肝、脾、肺、
肾〞等要紧脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等沾扶病史，否认
药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。防范接种史不详。
系统回想：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸艰辛，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无
结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，有意前区苦楚伤心，无头晕、头痛、晕
厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽艰辛，无恶心呕吐，无呕血，无反
酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿艰辛、夜尿增多，无血尿及乳糜
尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸蛋无浮肿，无淋病梅毒等性转达疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、
牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大年夜。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变
化，忽略力阻碍，无性格修改及第二性征修改。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻木，无间歇性跛行，无肢端苦楚伤心；
无失落眠，无头痛、苏醒、看法阻碍，无阅历力着落、心境异常、幻觉及定向力障
碍。
肌肉骨骼系统：无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，
运动畸形，枢纽无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，运动自假设，无压痛、叩
痛。
集团史：降生并生擅长客籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等风行地域，否
认烟、酒、药品及毒品等特不嗜好。否认放射性物质、化学毒物暂时接触史，否
认有性病跟冶游史。
婚育史：适龄结婚，非近亲结婚，家庭不跟，匹俦及后辈均体健。
家属史：父母健在，否认家属中遗传病、沾扶病及类似病史，否认有精神病、恶
性肿瘤家属病史。
体格检查
生命征：T：℃P：69次/分R：20次/分Wt:60KgBp：100/70mmHg
一般情况：发育畸形，体型平均，营养中等，畸形面貌相貌，自动体位，情态清晰，
畸形步态。言语清晰，精神形状安静，查体合作。对答切题。步行出院。
皮肤黏膜：浑身无水肿。毛发分布畸形，皮肤温、湿度畸形，弹性畸形，皮肤黏
膜光荣畸形，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无
蜘蛛痣、肝掌。