完整病历模板.doc

: .
住院病历
性别：
女性
年龄：
50岁
籍贯：
江西吉安
民族：
汉族
婚姻：
已婚
姓名：王金月
职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡
入院日期：2011-5-4 ，11:50
记录日期：2011-5-4 ，14:00
病史陈述者：患者本人及家属
可靠程度：可靠
主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。
现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块， 每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每 次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++,血常规：HGB66g /L, X 1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于 今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、 咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内 患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。
既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、 结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无 药物、食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸、暧气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异 常史。
肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒 等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史
婚育史：月经史14 盏 48 ,经量中等，无痛经，无月经及白带异常史， 50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查
体温 C 脉搏80次/分 呼吸20 次/分 血压100/70mmHg
一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。
皮肤粘膜睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛 痣。
淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。
口腔唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无 肿大。
颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规