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专业资料专业资料参考首选护理文书书写中存在的潜在法律问题医学论文发表——创新医学网/ 作者:汤朝阳【关键词】护理文书书写; 潜在法律问题; 对策护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载, 它是临床护理工作的重要组成部分之一, 是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载, 是解决医疗纠纷, 处理保险赔付的重要法律依据, 所以护理文书书写应客观、真实、完整、准确、及时[1] 地记录患者的动态变化, 促进护理质量的提高, 为教学科研提供可靠的客观资料。 1 资料与方法共查阅我科病区 200 7年 1月— 200 8年 4月 400 份出院病历中的护理文书, 三测单、护理记录单、评估单等护理记录按照湖南省 200 4 年 3 月开始实施的《护理文书书写规范及管理规定》结合我院护理记录书写要求,进行护理记录质量控制。 2 存在的问题专业资料专业资料参考首选 护理记录楣栏不全、字迹不清、涂改、重抄、错字、格式欠规范,漏记、错记,不能反映疾病的特征,护理记录书写不规范,未用医学术语等如高血压患者无自觉症状的观察记录; 书写错误时刮、涂、粘贴记录单; 漏记血压、脉搏; 出入水量计算错误; 输液卡液体多签名或少签名等, 在医疗事件有纠纷时, 举证倒置时不能说明治疗护理措施是否及时准确,缺乏无责任的有力说明。 病情观察记录不真实记录前后矛盾或医生和护士记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致等,如四测、主诉不一致, 术后回病房时间不一致, 病情描述不一致, 与医生缺乏沟通,导致病历缺乏真实性成为潜在纠纷的法律责任。 护理记录书写缺乏连续性, 重点不突出, 甚至出现护理问题做了处理无相关记录如:需观察腹痛及***流血情况者几天无观察记录; 患者因腹痛、呕吐肌注药物无观察记录,评估单的护理问题在护理记录中无观察处理措施等, 若出现病情变化引起医疗纠纷病历封存有护士疏忽职守的责任。 执行医嘱中存在的潜在问题医嘱开立即执行时间不准确;危重患者抢救后护理记录书写不全面, 漏开医嘱或是医生开好医嘱后未及时通知护士执行,使护士执行时间和医嘱时间相隔过长; 已执行医嘱未签名,这就存在一个延误抢救和治疗,不作为的潜在法律责任。专业资料专业资料参考首选 长期医嘱中的护理操作已执行无记录因费用问题引起的纠纷无有力说明。如长期医嘱开会阴抹洗、***上药无护理执行卡登记。 3 对策 加强法律知识学****提高法律意识组织护士学****相关的法律、法规, 提高护理人员对护理记录的重视程度。增强证据意识及自我保护意识和能力,自觉履行法律义务,做到护理文书书写客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化, 严禁涂改。提高专业技术水平, 培养严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 在医疗事件有纠纷时,举证倒置时提供有力依据。 定期组织业务学****学****护理记录书写标准加强疾病健康教育知识学****将理论知识用于实践, 改善护理记录的质量。组织培训时以点带面, 全面落实提高护士的综合素质。定期组织护士进行技能考核, 通过不断学****和培训, 逐步提高书写能力。及时记录患者的病情、所采取的护理措施及健康宣教的内容, 记录时间到分钟, 遇到抢救患者在抢救结束后 6h[1] 内如实准确补记,与治疗相符。学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录, 从根本上提高护士的观察能力和记录水平, 从而写出高质量的护理记录。避免护理人员因护理记录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。专业资料专业资料参考首选 加强各环节质量监控, 层层把关, 责任分明, 提高护理文书书写质量院内设三级质控组:护理部指导—科质控—个人。科质控小组将责护床位分配到人, 每人每日自查, 质控组长每周抽查, 发现问题告知个人, 及时整改。护士长定期组织总结学****护理部每月抽查, 将非共性问题向所在科室的护士长指出, 督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次的护理业务学****进行讲解、纠正, 提高护理文书书写质量。一份完善的护理文书能更好地提供病情观察中法律依据。 与医生沟通好,准确、及时执行医嘱,书写医护一致加强工作责任心,避免漏记、错记录,前后不符,保证病历的真实性。若出现病情变化引起医疗纠纷病历封存时, 提供护士尽职尽责的护理资料。 制定单独的护理执行卡其形式可参照肌注执行卡,以准确记录长期医嘱中的各项相关护理措施,并将执行单夹入病历保存。执行操作后于执行单上签字,为护士提供操作证据,以接受患者监督; 同时, 使患者了解治疗的全过程, 使其透明消费, 从而减少医疗纠纷。而执行单夹入病历保存, 则提供了原始的、完整的、客观的文件书写资料,为护理人员保护自身合法权益提供了有力的法律依据。专业资料专业资料参考首选【参考文献】 1 李