江门基本医疗保险异地就医医疗机构申请表.doc

1
江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表
编号： 申请日期： 年 月 日
姓 名
性别
年龄
参保号
身份证号
单位名称
参保地家庭地址
异地联系地址
参保地电话
异地电话
申请就医医疗机构
1.
2.
级别：
级别：
异地社会保险经办机构意见
（选定医院为异地直接结算医疗机构的，不需填写此栏）

盖章：
日期： 年 月 日
申请原因
个人有关资料证明
有关单位意见及证明
签章：
日期： 年 月 日
社会保险经办机构意见
签章：
日期： 年 月 日
备注
限单位派驻异地工作的职工身份参保人所在用人单位填写：
派驻　 　工作时间为：　　　年 月 日至　　　年 月 日。
说明:（同一地连续居住达6个月以上）在市外长期居住或由参保单位派驻国内异地机构工作的职工医保参保人，申请异地就医医疗机构时填写：（1）异地安置退休人员或在市外长期居住人员应提供本人迁至异地身份证或户口簿复印件（未迁户口的，居住证、居住证明、书面承诺均可）、社会保障卡复印件；（2）单位派驻提供本人身份证复印件、社会保障卡复印件和单位派驻证明（应在备注栏中注明工作原因、地点，时间）。
2. 参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家当地定点医疗机构作为就医医疗机构，如所选定的医疗机构为异地直接结算医疗机构，不需至居住地社会保险经办机构盖章确认，如选定后医疗机构为非异地直接结算医疗机构，需至居住地社会保险经办机构盖章确认。参保人选定的就医辖区所有上线省内或跨省异地就医直接结算医疗机构均为有效备案的异地就医医疗机构;纳入异地直接结算医疗机构可通过江门市社会保险基金管理局网站（）查询。
，社保经办机构存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。
2
报销须知
一、参保人在选定的医疗机构住院时，如该医疗机构已建立基本医疗保险实时结算的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。
二、参保人在选定的医疗机构如为非直接结算医疗机构，或由于各种原因未能在选定医疗机构直接实时结算的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：
（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；
（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行