上消化道出血护理措施.doc

上消化道出血护理措施: 上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道出血,包括食管、胃、十二指肠、空肠上端、胆和胰腺等病变引起的出血, 是临床上较为常见的急症。上消化道出血常常来势凶猛, 如得不到合理的急救和护理,可在短期内严重危及患者生命。 基础护理:上消化道大出血患者一般要卧床休息,呕血时头应偏向一边,以防止误吸。休克患者应采取休克体位。注意清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,并随时准备吸氧。大便次数较多, 每次便后都应擦洗肛周, 注意保持局部皮肤和床单清洁。需要长期卧床者应注意多翻身,防止局部皮肤溃烂和压疮的发生。 临床观察: 严密细致的临床观察, 可以为医生提供及时准确的信息, 有助于早期准确判断出血量,以便采取及时有效地处理措施。 一般情况的观察: 上消化道出血的患者应注意观察患者的精神状态、皮肤的色泽和温度、患者有无口渴, 这些有助于判断患者循环血容量的改变。生命体征一般每 30 分钟测一次。通常认为收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg= kPa) 、脉压<20 mm Hg 则提示休克, 但脉率的变化多在血压变化之前,常用脉率/ 收缩压得到的值来判断休克的有无及轻重,此值为 提示无休克, ~ 之间提示有休克, 大于 则为严重休克[1] 。尿量也是反应周围循环的灵敏指示, 尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现, 应留置尿管注意监测每小时的尿量。 观察呕血、便血的情况: 呕血和黑便是消化道出血的特征表现。我们应该详细记录每次呕血或便血量和次数。当出血>5~ 10 ml 粪便隐血试验阳性, 每日出血量为 50 ~ 100 ml 可出现黑便。黑便呈柏油样,黏稠而发亮,当出血量大,血液在肠内推进快,粪便可呈暗红甚至鲜红色。胃内储积血量在 250 ~ 300 ml 可引起呕血, 呕血多为棕褐色咖啡渣样, 如出血急,则为鲜红色或有血块。 继续或再次出血的判断: 临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血,或黑便次数增多、粪质稀薄,伴肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液、输血未改善, 或虽暂时好转后又恶化;③红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定进行性下降, 网织红细胞计数持续增高;④在补液与尿量足够的情况下, 血尿素氮持续或再次增高;⑤门静脉高压的患者原有脾大,在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大亦提示出血未止[2] 。 口腔护理: 上消化道出血患者, 由于呕血可污染口腔, 造成细菌繁殖, 使口腔形成特殊异味。应协助患者用生理盐水漱口, 3~4次/d ,发生呕吐后应立即用温水漱口,以保持口腔清洁。 止血治疗措施的护理: 上消化道大出血患者使用血管加压素类药物时, 在静脉滴注过程中应定期巡视静脉滴注部位、周围皮肤颜色有无变化, 若局部或略远处的皮肤出现苍白或肿胀,需立即更换静脉滴注部位,以免引起皮下组织坏死溃烂[3] 。对于应用三腔二囊管压迫止血的患者。胃囊充气压迫 24 h 后,食管囊压迫 12 h 后,必须减压 15 ~ 30 min ,减压前先口服石蜡油 20 ml , 10 min 后将管向内略送入,再让气囊缓慢自行放气[3] 。抽吸胃管观察有无活动性出血,一旦发现活动性出血,立即再行充气压迫。 饮食护理: 上消化道出