脑梗死后遗症.ppt

脑梗死后遗症
温州医科大学
巫灿元
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病例分析
患者颜甲笼，男，85岁，以“左侧肢体无力、麻木半月余。”为主诉入院。
现病史:半月余前受凉后出现左侧肢体无力、麻木，不能行走，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，无其它不适，2个月前曾因“双下肢无力、麻木”就诊于厦门市海沧医院，诊断为“  （双侧额顶叶及基底节区）   骨质疏松 ”，予“抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经，美多巴改善肌张力”，症状好转后出院，出院后规律服药。
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既往史:发现血压升高2月余，规律服用了乐卡地平10mg qd，未监测血压，血压控制不详，无头晕等不适。 
入院查体:T:℃ P:70次/分  R:20次/分  BP: 148/80mmHg。神清，语利，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，无其它异常体征；
入院诊断:(多发性腔隙性脑梗死)    (L4椎体滑脱)  
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入院后按医嘱予丁苯酞、舒血宁、尼麦角林片改善脑循环、脑代谢，维生素E护脑，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片稳定斑块，甲钴***片营养神经，碳酸钙D3、骨化三醇改善骨代谢，多巴丝肼片控制帕金森综合症，密切观察病情变化。
1-25患者血钾稍低，予补钾。
1-26患者诉便秘，左侧肢体无力、麻木，继续补钾，择期复查肾功，予加开塞露通便，其它治疗同前。
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1-29患者今晨诉言语不能，仍伴饮水呛咳，洼田试验阳性，咽反射消失，考虑延髓麻痹，遵医嘱急行头颅MRI检查，禁食、留置胃管，一级护理，盐酸甲氧***普安抑酸护胃治疗。
1-30患者晨突现言语正常，有饮水呛咳，嘱患者静滴人血白蛋白改善脑循环，继续禁食，留置胃管，一级护理，抑酸护胃，抗血小板聚集，扩容改善脑循环。
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主要检查结果:  (2015-01-23)生化全套: K ↓ mmol/L,CysC ↑ mg/L,HDL ↓ mmol/L,LDL ↓ mmol/L,APOA1 ↓ g/L,HCY ↑ umol/L。 (2015-01-23 10:19:06)凝血四项: FIB ↑ g/L。 (2015-01-23 13:22:56)生化全套: Albumin ↓ %,Beta2 ↑ %,Gamma ↑ %。 (2015-01-23 15:56:58)水溶性维生素检测: VB12. ↓ pg/ml。 (2015-01-23 16:08:12)甲状腺七项: Anti-TPO ↑ IU/ml。 (2015-01-24)肿瘤标志物: f-PSA/PSA ↓ng/mL,PSA ↑ng/mL,SCCA ↑ng/ml。 (2015-01-24)急诊肾功(干化学法): K ↓ mmol/L,GLU ↑ mmol/L。
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动态血压监测:全天收缩期、夜间舒张期平均血压高于正常，夜间收缩期、舒张期血压下降率低于10%，全天收缩期、夜间舒张期血压负荷>40%。 （2015-01-27）泌尿系彩超：前列腺增大伴钙化、残余尿约15ml。
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辅助检查:
2015-01-27腰椎MRI：示a、L4椎体向前滑脱（I°） b、L3-S1椎间盘膨出并L4-5水平右侧神经根略受压 c、L1椎体下缘异常信号灶，考虑许莫氏结节d、腰椎退变 e、腰椎左侧弯。
1-28胸部MSCT：，，。
1-29颅脑MRI：a、脑萎缩，b、颅脑MRA检查提示脑动脉硬化，左侧大脑后动脉不均匀狭窄c、右额、顶部脑外间隙局限性增宽，合并蛛网膜囊肿可能d、幕上轻中度脑积水。
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护理问题/诊断
P1生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。
P2语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。
P3吞咽障碍：与延髓麻痹有关。
P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。
P5有皮肤受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。
P6有受伤的危险：与疾病致机体活动障碍有关。
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P1生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。