省级文物保护单位修缮仅限安防工程和市级文物保护单.doc

表 省级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单位修缮审批申请表
省级文物保护单位修缮（仅限安防工
程）和市级文物保护单位修缮审批
申请表
申请人（签名） 王××
填报单位（盖章） （填写单位名称，与公章一致）
负 责 人（签名） 李 ××
填报时间： 20 ×× 年×× 月×× 日
厦门市文化广电新闻出版局制
文物保护
单位名称
(业主盖章 )

（填写核定文物保护单位名称，如：黄家花园 ）

时
（ 填
写 朝
代
代 ，如
明 代 ）

按 核 定
级 别 填
保 护
写 （ 如
级 别
省 级 、
市 级 ）
管理使用单位
工程项目

（填写管理单位全称/
个人姓名）

地 （填写民政部门核定门牌号，址 如：厦门市××区××路××号）
名 称
（如：市级文物保护单位××花园修缮工程）
（填写目前文物保护单位需要修缮项目现状。示
例：该建筑建于 1920年，因长期无人居住，围墙内庭
院杂草丛生，门楼一边柱头后期封堵，门楼上围栏破
文物保护
损。围墙已被封堵。屋面严重破损，二层倒塌，仅剩
单位现状
二层窗底以下结构。二层楼板严重炭化、酥裂，钢筋
保护层基本剥落。墙体内外粉刷层大面积剥落，外墙
面杂草丛生，南侧阳台部分地基严重下沉，砖柱顶开
裂，墙体与阳台连接部位多处出现通长裂缝。）
历 次
修缮 （逐个填写，××××年××月，修缮项目情况）
情 况
经费
资金到位情况
经费来源
（万元）
（到位资金总金额）
国家
地方
自筹
业主单位
名称(盖章 )
业
主
负责人
单
位
︵
个
单位地址
人
︶
基
业主（个人）
本
(签名 )
情
况

（分项金额）
（业主单位全称）
李 ××
（单位办公地址）
林××

（分项金
额）
统一社会信用代码
联系电话
邮编
联系电话

（分项金额）
（18