家庭经济困难学生认定申请表.doc

家庭经济困难学生认定申请表
系： 班级：20 级 专业 班
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
民族
本人电话
家长电话
家庭人口数
家庭住址
人均年收入
家庭成员
姓名
年龄
与学生关系
工作（学****单位
职业
年收（元）
健康状况
学生陈述申请理由
是否属于
特殊群体
建档立卡贫困家庭学生：£ 特困供养学生：□ 烈士子女：□
城乡最低生活保障家庭学生：□ 重点困境儿童：□ 孤儿：£
家庭经济困难的残疾学生：□ 家庭经济困难的残疾人子女：□
其它（家庭成员患重大疾病、家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外等）具体说明 ：
影响家庭经济状况其它信息
单亲家庭且单亲父（母）无经济收入或收入无法维持学生本人学****生活需要：£
家庭成员中有残疾或疾病且医疗费用负担较重：£ 父母一方暂时失业：□
因遭受自然灾害或突发意外事故家庭财产损失较重：□
其它：□ 具体说明 ：
学生基本生活费用低于学校所在地区城乡居民最低生活保障标准或学校学生日常平均消费水平□
父母务农无其它经济来源有两名子女同时在接受非义务教育阶段的普通学历教育，家庭经济负担较重□
其它：□ 具体说明 ：
说明：符合选项用“R 标注，并在“具体说明”中详述，可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
□
陈述理由
评议小组组长签字：
年 月 日
□
□
□
认定决定
系
意
见
经评议小组推荐、本系认真审核后，
£同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见，调整为： 。
工作组组长签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
学校学生资助管理机构意见
经学生所在系提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
注：，可复