乳腺癌诊疗指南(3期浸润性导管癌).doc

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2021 NCCN 更新了关于 III 期浸润性乳腺癌的最新版本，本篇指南对局部晚期乳腺癌的手术及术后随访要点进展了阐述。
分期和检查
大多数 III 期浸润性乳腺癌的分期评估与 T3N1M0 期的相似。双侧乳房 X 光检查和乳腺超声检查是必检工程。对于高风险遗传性乳腺癌患者，建议进展遗传学方面的咨询。
除非有直接病症或其它异常，其它检查为可选工程，如乳腺 MRI、骨扫描〔2B 类〕、腹部诊断性 CT 或 MRI〔2A 类〕。PET/CT 扫描也是可选的额外工程〔2B 类〕。当 CT 或 MRI 不能进展时，可选择超声检查替代。
专家组认为，对于可疑影像学结果，FDG PET/CT 最有帮助。但 FDG PET/CT 对于淋巴结和远处转移灶的作用只有少数研究支持。
回忆性研究显示，骨扫描和 FDG PET/CT 对于 I~III 期乳腺癌疑是骨转移的诊断一致性高〔81%〕。专家组认为，如果 FDG PET/CT 的骨转移结果阳性，可不进展骨扫描。
PET/CT 扫描的可疑部位，如果对治疗有影响，应尽可能采用活检确认。
CT 扫描是指充分优化的诊断性 CT 扫描，而 PET 或 PET/CT 扫描主要针对于 PET 成像，而不一定使用具有诊断质量的 CT。了解 PET/CT 和充分优化的 CT 之间的区别十分重要；PET/CT 侧重于 PET 成像，而充分优化的 CT 是作为独立的诊断性 CT 检查。了解这点有助于 PET/CT 和诊断性 CT 的开展。
可手术的局部晚期乳腺癌〔临床分期 T3N1M0〕
局部晚期乳腺癌是浸润性乳腺癌的一个亚型，临床和影像学评估显示疾病进展仅限于乳腺和区域淋巴结内。推荐使用 AJCC 临床分期系统来确定是否手术，该系统将局部晚期乳腺癌归为 III 期。
对于未承受新辅助化疗的 IIIA 期乳腺癌患者，术后全身辅助治疗方案与 II 期乳腺癌患者的相似。
不可手术的局部晚期乳腺癌〔临床分期 IIIA〔T3N1M0 除外〕、IIIB 或 IIIC〕
对于不可手术的非炎性局部晚期乳腺癌患者，标准治疗是初始采用以蒽环类药物为根底的术前全身治疗〔有或无紫杉烷类药物〕。HER-2 阳性局部晚期乳腺癌患者的初始化疗应包括含有曲妥珠单抗的术前化疗。术前化疗有临床反响后的局部治疗包括：全乳切除加 I/II 级腋窝淋巴结清扫，联合或不联合二期乳房重建；或肿瘤切除加 I/II 级腋窝淋巴结清扫。
2 种局部治疗都存在较高的局部复发风险，有必要采用胸壁〔或乳腺〕和锁骨上淋巴结放疗。如果内乳淋巴结受累，也应对其放疗。如果没有发现内乳淋巴结转移，可考虑将内乳区包括在照射范围内〔2B 类〕。辅助治疗包括完成原方案化疗疗程〔如果术前未能完成〕，激素受体阳性患者还应给予内分泌治疗。如果为 HER-2 阳性，应完成最多 1 年的曲妥珠单抗治疗〔1 类〕。假设有指征，内分泌治疗和曲妥珠单抗治疗可与放疗同时采用。
不可手术的 III 期乳腺癌，在术前化疗期间出现病情进展，可采用姑息性乳腺放疗加强局部控制。对于这类患者的所有亚组，标准治疗方案应为局部治疗后全身辅助化疗。激素受体阳性患者应加用他莫昔芬〔如果是绝经后患者，可采用芳香化酶抑制剂〕；HER-2 阳性