2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版).doc

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2型糖尿病患者安康管理效劳标准
一、效劳对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、效劳内容
〔一〕筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进展有针对性的安康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并承受医务人员的安康指导。
〔二〕随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进展4次面对面随访。
〔1〕测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥≤；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样***味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速〔心率超过100次/分钟〕；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应在2周内主动随访转诊情况。
〔2〕假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。
〔3〕测量体重，计算体质指数〔BMI〕，检查足背动脉搏动。
〔4〕询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
〔5〕了解患者服药情况。
〔三〕分类干预
〔1〕对血糖控制满意〔空腹血糖值<〕，无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
〔2〕对第一次出现空腹血糖控制不满意〔空腹血糖值≥〕或药物不良反响的患者，结合其服药依从情况进展指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
〔3〕对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
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〔4〕对所有的患者进展针对性的安康教育，与患者一起制定生活方式改良目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
〔四〕安康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进展1次较全面的安康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展判断。具体内容参照?居民安康档案管理效劳标准?安康体检表。
三、效劳流程
四、效劳要求
〔一〕2型糖尿病患者的安康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照安康管理要求承受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应主动与患者联系，保证管理的连续性。
〔二〕随访包括预约患者到门诊就诊、 追踪和家庭访视等方式。
〔三〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕要通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
〔四〕发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者安康管理效劳。