2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版).docx

型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包含预定患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要经过当地区社区卫生诊断和门诊服务等路子筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病状况。
（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中的特点和作用，踊跃应用中医药方法展开2型糖尿病患者健康管理服务。
优选
（五）增强宣传，见告服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次供给服务后实时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工作指标
（一）2型糖尿病患者规范管理率=依据规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内近来一次随访空肚血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
注：近来一次随访血糖指的是依据规范要求近来一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L。
六、附件
型糖尿病患者随访服务记录表
优选
附件
型糖尿病患者随访服务记录表
姓
名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话
□1门诊2家庭3电话
□1门诊2家庭3电话□
1
无症状
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
2
多饮
其余
其余
其余
其余
3
多食
多尿
症
5视力模糊
状6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重显然降落
血
压（mmHg
）
体重（kg）
/
/
/
/
体
体质指数
/
/
/
/
（kg/m2）
征
1波及正常
□
1波及正常
□
1波及正常
□
1波及正常
□
2减弱（两侧左边右边）
2减弱（两侧左边右边）
2减弱（两侧左边右边）
2减弱（两侧左边右边）
足背动脉搏动
3消逝（两侧左边右边）