建设项目危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书(范本).doc

建立工程危险化学品建立工程平安设施设计审查申请书〔范本〕
　　　　工程名称　　　　　　　　　　　　　　　
申请单位　　　　　　　　　　　　　　　
经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　
联系 　　　　　　　　　　　　　　　
填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系

法定代表人
平安生产负责人
申请单位意见：
主要负责人：〔签字〕　　　　　　　　　　〔加盖公章处〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
建立工程所在单位
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系

主要负责人
平安生产负责人
建立单位意见：
主要负责人：〔签字〕　　　　　　　　　　〔加盖公章处〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日
建立工程设计单位〔两个及以上设计单位的，均应填写〕
单位名称
联系
通讯地址
邮政编码
资质等级
资质证书编号
承当主要任务
法定代表人
工程负责人
建立工程根本概况：
1、工程类型：
2、建立地址：
3、总投资 万元，其中，平安投资 万元
4、主要原辅材料：
5、主要产品〔包括中间产品、副产品〕：
6、工程涉及重点监管的危险化学品：
7、工程涉及重点监管的危险化工工艺：
8、工程中构成重大危险源的主要装置〔设施〕有：
平安条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况：
平安条件审查通过后，建立工程生产、储存区周边状况变化情况：
平安设施设计情况〔是否执行标准AQ/T3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析<HAZOP>实施情况等〕：
申请文件、材料清单〔在“□〞中用“√〞勾选 〕：
□建立工程平安设施设计审查申请书及文件；
□各设计单位的设计资质证明文件〔复制件〕；
□建立工程平安设施设计专篇。
□在建立工程平安条件审查阶段未取得建立工程审批〔核准、备案〕手续的，还应当提交投资主管部门出具的建立工程审批〔核准、备案〕文件〔复制件〕。
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危险化学品建立工程平安设施设计审查申请书填写说明
一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字〞必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位〞是指?危险化学品建立工程平安监视管理方法?〔国家平安监管总局令第45号〕规定的建立单位，“建立