诊所问诊表.doc

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小向善卫生所问诊表
注意：中医治病，四诊合参，辨证论治，症状体征叙述的具体准确是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，以下资料请如实仔细地填写，以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。将相符合自身实际情况的选项号写在紧随其后的括号内，可单选或多选，如其他情况，请详细写出。
性别： 年龄： 住址：（只写省市即可）：
职业： 身高： 体重： 电话：

、不舒服情况（症状）、大约起始时间、自估起因等（越详细越好）：



2. 自觉容不容易上火？（1容易 2不容易 ）……………………………………………..（ ）
平时饮水喜（1温热水2适中3冰冻水）…………………………………………………（ ）
自觉身体（1偏怕冷2正常3偏怕热）程度（1很重2较重3轻微）…………………..（ ）
睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ 1是 2否 ）……………………………………….（ ）
身体是否怕风吹？（ 1是 2否 ）………………………………………………………….（ ）
：面色（1面红发热2眼红3两颧潮红4萎黄5暗黑6淡白7青色8正常9其他）（ ）
眼睛：1瞳仁色灰2白晴色青3色黄4有血丝5有瘀斑6有隆起7有黑点8眼下色青9眼皮肿……………………………………………………………………………………（ ）
耳朵：1鸣2聋3痒4痛5流水……………………………………………………………..（ ）
目：1干涩2昏花3眩晕4流泪5痛6痒………………………………………………….（ ）
口：1酸2苦3干4无味5溃疡6流涎 …………………………………………………..（ ）
鼻：1不通2流涕3不辨香臭4干………………………………………………………….（ ）
牙齿：1牙痛2松动3龃龉4齿胀5齿痛6有斑………………………………………….（ ）
咽喉：1干2痛3痒4吞咽困难…………………………………………………………….（ ）
声音：1洪亮2细微3沉闷4不愿说话5兴奋欲言……………………………………….（ ）
（1有瘀点2紫暗3深红4偏红5正常6淡红7淡白8淡紫9其他）……….（ ）
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舌苔颜色（1深黄2淡黄3正常4淡白5其他