精神科疾病诊疗规范.doc

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第六十五章 脑器质性与躯体疾病所致精神障碍
第一节 　脑器质性精神障碍
脑器质性精神障碍一般诊疗原则
【 病史采集 】
1. 怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实。但伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般需要家属提供，并由其他知情人补充完善。
2. 首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。询问病史时应避免做暗示性提示。
3. 要明确病人及其家人所用词汇的含义。如对头晕、昏倒、神志不清、痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中，应予以澄清。
4. 现病史应具有明确的时间概念。要按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如起病是突然还是隐袭、是由轻到重还是相反、是时轻时重还是时好时坏等）、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时间等。
5. 病史应反映出影响主要症状的因素。如诱发因素、加重因素、减轻因素等。
6. 病史应有空间概念。如疼痛的具体部位、范围，导致眩晕的体位等。
7. 了解症状的性质对诊断很有帮助。如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现的剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。
8. 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系。如谁首先出现谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变等。
9. 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染史以及外伤史、过度劳累史，以及既往有无与现病症类似的症状。
10. 现病史应简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）。
11. 个人史应注意个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好、有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史，小儿或怀疑癫痫、神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产、有无窒息史及围产期异常）。
12. 家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属同一系统的疾病。
13. 采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时，应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再详问病史。
【 神经系统检查 】
1. 神经系统检查前必须问清病史，得到初步印象，以避免检查盲目无序。但在询问病史的同时，就应观察病人的情况，如意识、姿势、表情、步态、动作等。
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2. 神经系统检查包括意识功能、感觉功能、运动功能、反射功能、颅神经及脑膜刺激征等方面的检查，检查时既要重点突出，又要保证不遗漏必要的项目。
3. 感觉功能检查时要避免暗示性提问；运动功能检查时要注意病人有无肢体疼痛或关节疾患所致的运动受限；反射功能检查时应嘱病人放松全身并避免紧张（如病人肌肉紧张，可与其交谈或令其非检查部位用力，以分散其注意）；疑有脑疝者，脑膜刺激征检查时要特别小心，以免加重病情。
4. 对急诊病人，要迅速观察病人的意识状态，查清有无瞳孔不等大、频繁呕吐、频繁抽搐、躁动不安、呼吸困难及紫绀等，以便及时抢救。待病情稳定后再进行有针对的重点检查。
5. 怀疑精神障碍具有脑器质性基础时，神经系统检查应特别仔细地反复进行，并将变化情况进行动态比较。
6. 精神症状可能影响神经系统检查过程及检查结果，所以检查前应多做解释说明，尽可能设法取得患者的理解与配合，必要时也可以根据具体情况预先使用某些镇静类药物。当患者不能耐受长时间检查时，也可根据轻重缓急情况分段检查。
【 辅助检查 】
1. 神经系统疾病辅助诊断技术包括影像学检查、脑生物电检测、脑脊液检查及神经心理学检查等方法，临床上应根据病情需要进行合理选用。
2. 神经系统影像学检查包括头颅平片、脑血管造影、电子计算机断层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射型计算机断层摄影（SPECT）、正电子发射型计算机断层摄影（PECT）等，可以提供神经系统形态或／和功能（如局部脑血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信息，对颅脑外伤、脑肿瘤等占位性病变、脑血管疾病、脑萎缩等的诊断具有重要价值。
3. 脑生物电检测包括脑电图（EEG）、脑电地形图（BEAM）、脑诱发电位（BEP）、脑磁图（MEG）、肌电图等，可以提供神经肌肉组织电磁活动等方面的信息。脑电图检查可以为癫痫的诊断提供重要信息。
4. 经颅多普勒超声（TCD）检查能无创性地穿透颅骨，直接获得颅内动脉，包括颅底Willis环的血流动态信息，