病程记录模板1.doc

吉林大学第一医院第 7页住院号 872675 姓名姜国栋病历续页纸医疗保险号( 注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)吉大医表字[ 2002 ] 039 号病程记录 2010-09-08 20:00 姜国栋,男, 46岁,因车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏 8天入院。本病例特点: ,外伤起病。 8日前因车祸致颈部疼痛,伴左手外侧痛觉过敏。颈椎 MRI 示:第3、 4间盘突出。 :否认肝炎、结核接触史,否认外伤史及手术史。否认青霉素及头孢类药物过敏史。无手术史及外伤史。 : 体温 ℃, 呼吸 18次∕分, 脉搏 76次∕分, 血压 130 ∕ 90mmHg 。患者平车推入病房,神智清楚,查体合作。双肺呼吸音清,叩诊清音。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音及额外心音,腹部平软,双下肢无水肿。患者平车推入病房,神智清楚,查体合作。颈椎生理曲度变直,颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常,右手及手臂后外侧痛觉过敏,余感觉无明显异常,无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射活跃,双侧膝腱反射、跟腱反射活跃,双侧踝阵挛可引出,双侧 Hoffman 症阳性, Babinski 症阴性,余未见明显异常。 :颈椎 MRI (吉化医院 2010-8-30 )示:颈椎生理曲度减低,第4、 5颈椎间盘向后突出压迫脊髓,相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎 CT(吉化医院2010-8-30 )示:颈椎生理曲度变直,第 3、4 颈椎椎体边缘唇样增生,未见明显骨折线。初步诊断: 颈椎损伤颈椎间盘突出症诊断依据: 车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏 8天查体:颈椎生理曲度变直,颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常,右手及手臂吉林大学第一医院第 8页住院号 872675 姓名姜国栋病历续页纸医疗保险号( 注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)吉大医表字[ 2002 ] 039 号后外侧痛觉过敏,余感觉无明显异常,无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃,双侧膝腱反射、跟腱反射活跃,双侧踝阵挛可引出,双侧 Hoffma n 症阳性, Babinski 症阴性,余未见明显异常。辅助检查: 颈椎 MRI (吉化医院 2010-8-30 )示:颈椎生理曲度减低,第 4、5 颈椎间盘向后突出压迫脊髓,相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎 CT (吉化医院 2010-8-30 )示:颈椎生理曲度变直,第 3、4 颈椎椎体边缘唇样增生,未见明显骨折线。患者外伤史明确,无需鉴别诊断。诊疗计划拟提检项目: 血常规,血型,尿常规,凝血常规,离子,肾功,肝功, 血糖, 外科综合,心电图,胸片。拟回报天数: 1天拟确诊天数: 1天拟住院天数: 15天拟住院费用: 50000 元拟治疗方案: 支持对症治疗,手术治疗。 2010- 09-08 20:10 主治医师查房赵东旭主治医师查房:患者生命体征平稳,饮食睡眠良好,大小便正常。自诉颈部疼痛,右手及右臂后外侧痛觉过敏。赵东旭主治医师经详细询问病史,仔细查体及阅片后指出:患者外伤史明确, 颈椎 MRI (吉化医院 2010-8-30 )示:颈椎生理曲度减低,第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓,相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎 CT (吉化医院 2010-8-30 )示:颈椎生理曲度降低,第 3、4 颈椎椎体向后移位,未见明显骨折线。可明确诊断为颈椎损伤、颈间盘突出症,完善术前相关辅助检查,如无手术禁忌,拟于明日提请急诊手术,以摘除间盘,解除压迫,缓解患者目前症状。遵嘱执行,待术。吉林大学第一医院第 9页住院号 872675 姓名姜国栋病历续页纸医疗保险号( 注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)吉大医表字[ 2002 ] 039 号临床诊断: 颈椎损伤颈间盘突出症诊断依据车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏 8天查体:颈椎生理曲度变直,颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常,右手及手臂后外侧痛觉过敏,余感觉无明显异常,无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃,双侧膝腱反射、跟腱反射活跃,双侧踝阵挛可引出,双侧 Hoffma n 症阳性, Babinski 症阴性,余未见明显异常。辅助检查: 颈椎 MRI (吉化医院 2010-8-30 )示:颈椎生理曲度减低,第 4、5 颈椎间盘向后突出压迫脊髓,相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎 CT (吉化医院 2010-8-30 )示:颈椎生理曲度变直,第 3、4 颈椎椎体边缘唇样增生,未见明显骨折线。治疗方案:手术治疗。 2010-9-9 8:50 教授查房朱庆三教授查房:患者生命体征平稳,饮食睡眠良好,大小便正常。朱庆三教授仔细询问病史查体,阅片后指出同意目前临床诊断,应行手术治疗,颈椎前路间盘摘除植骨内固定术,以解除间