艾滋病职业暴露个案登记表.xls

附表 1 艾滋病职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别年龄/工龄/职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种活动是否接受过艾滋病安全操作培训二、暴露方式(一)接触暴露 □有破损□□ cm2 □量大暴露时间长□ (1) 血液□(2) 何种体液(3) 其它: (二)针刺或锐器割伤 (1) 空心针□(2) 实心针□(3) 其它器械: 、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□ (1) 血液□(2) 含血体液:(3) 其它: (三)其它方式 □咬伤□其它 、出血有□无□三、暴露源严重程度(一)实验室标本 □:: :滴度低□滴度高□ :(二)来源于患者患者姓名性别年龄确诊时间患者病情无症状 HIV 感染者□有症状,但不同于艾滋病□艾滋病期□病毒载量 CD4 细胞计数备注: 四、暴露后紧急处理(一)皮肤 □□否□ :是□否□ ::min (二)粘膜 □□ ::min 备注: 五、评估(一)暴露级别(1)1 级暴露□(2)2 级暴露□(3)3 级暴露□(二)暴露源头严重程度(1) 轻度□(2) 重度□(3) 不明□评估人:六、暴露后预防性治疗方案 □否□ (1)、(2)、(3)、 ,修改治疗方案 、症状暴露后 4周内是否出现急性 HIV 感染症状是□否□何种症状持续时间备注: 八、 HIV 血清学检查日期项目结果暴露后当天 4周 8周 12周 6个月备注: 九. 结论 HIV □ HIV □备注: 填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________