幼儿园儿童3-11岁人群新冠病毒疫苗接种知情同意书（模板）.docx

幼儿园儿童3-11岁人群新冠病毒疫苗接种知情同意书
（模板）
受种者姓名：     学校：      班级：
【疾病简介】：新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【疫苗种类】：新冠病毒灭活疫苗。
【接种对象及剂次】：3-11岁易感人群。共接种2剂，两剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。具体以疫苗说明书为准。
【接种剂量及途径】：上臂三角肌肌肉注射，。
【不良反应】：接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】：疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类或疫苗成分过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、退髓鞘疾病等）；（4）正在发热者或患急性疾病、或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。
【注意事项】：接种时需有1名监护人全程陪同；接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议：
、腹泻等不舒服吗？
、食物等过敏？
？
、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？
、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？
，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性