监督申请书样本.doc

1 河北省公路工程质量监督申请书申请单位张家口市公路工程管理处(公章) 2014 年 05月 05日 2 说明 1 、根据交通运输部《公路工程质量监督规定》第十条要求: 建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后,在办理施工许可证前三十日,按照交通运输部有关规定到张家口市公路工程质量监督站办理公路工程施工质量监督手续。 2、该《申请书》由公路工程建设项目的建设单位填写,一式两份,根据项目送具有管辖权的质量监督部门。 3 、该《申请书》附件的有关资料随《申请书》送一份。 4、没有办理监督申请的工程项目, 质量监督部门不予以监督和质量鉴定。 3 监督申请书张家口市交通质量安全管理处: 张家口市新区中央景观大道建设工程(张石高速公路张家口新区连接线) 工程项目按照交通运输部《公路工程质量监督规定》的要求,现提供该工程概况和有关资料,申请办理工程质量监督手续,请予以办理。申请单位: 张家口市公路工程管理处(公章) 2014 年 05月 05日 4 工程概况表工程名称中央景观大道(张石高速公路张家口新区连接线) 总投资(万元) 建设依据工程地点起始桩号建设单位设计单位设计负责人监理单位监理负责人计划开工日期计划竣工日期建设规模工程技术标准工程概况5 施工单位工程概况表施工单位张家口路桥建设集团合同段A 起止桩号 K0+080-K0+430 工程投资(元) 监理单位张家口市泰保监理咨询有限公司开竣工日期 201 4年4月30日-201 4年8月 30日工程内容指标名称单位数量指标名称单位数量路线 km 公路等级级特大桥 m/ 座无路基宽度 m 75 大桥 m/ 座无路面宽度 m 55 中桥 m/ 座无路基石方 m 30 小桥 m/ 座无路基土方 m 3 23404 隧道 m/ 座无路面基层 km 2 16037 互通立交座无路面底基层 km 2 16622 箱涵座无沥青路面 km 2 15211 分离立交 m/ 座无水泥混凝土路面 km 20 通道 m/ 座无粉煤灰路基 m 30 平面交叉处无软基处理 m 2 23646 圆管涵 m/ 座无浆砌挡墙 m 30 石拱涵 m/ 座无干砌挡墙 m 30 盖板涵 m/ 座无浆砌排水沟 m 30 护栏工程 km无急流槽、跌水 m 30 标志牌块无收费站棚座0 房屋设施 m 2/幢无6 桥梁基本信息桥梁名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资(万元) 防护栏投资额(元) 桥梁结构形式中心桩号起始桩号终止桩号桥梁总长( m) 桥宽( m) 防护栏长度( m) 孔数最小跨径( m) 最大跨径( m) 上部结构形式施工方法下部结构形式施工方法7 隧道基本信息隧道名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资(万元) 隧道断面形式隧道跨度( m) 起始桩号终止桩号隧道总长( m) 上、下行隧道围岩类别开挖方法衬砌结构形式施工方法隧道内路面形式洞门结构形式 8 监督申请附表: (一) 工程概况表工程项目名称: 表一项目单位数量备注路基 km 路面 km 大桥座0 中侨座0 小桥座0 通道座0 涵洞道0 隧道座0 防撞护拦 km0 标志牌块0 标线 km0 防撞护拦:钢护栏、水泥混凝土护栏应分别统计 9 监督申请附表: (二) 单位工程投资额统计表工程名称张家口市合同段单位工程名称投资额(万元) 合同段总投资额(万元) 注:1、本合同段所有单位工程均应列入, 划分标准执行交通部《公路工程质量检验评定标准》 10 监督申请附表: (三) 钢筋混凝土防护栏工程量统计表工程名称: 标段: 桥梁名称(1) 桩号(2) 防撞护栏延米(m)(3) 砼(m 3)(4) 投标单价(元)(5) 小计(元)6=4*5(6) 钢筋(kg) (7) 投标单价(元)(8) 小计(元)(9)9=7*8 合计(元)(10)10=6+9 合计注:每一座有护栏的大、中桥、小桥都分别填写。