病案首页填写规范.ppt

病案首页填写规范
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目录
填写规范
填报人员要求
基础要求
基础要求
住院病案首页数据填写质量规范（ ）
第一条 为提升住院病案首页数据质量, 促进精细化、信息化管理, 为医院、专科评价和付费方法改革提供客观、正确、高质量数据, 提升医疗质量, 保障医疗安全, 依据《中国统计法》、《病历书写基础规范》等相关法律法规, 制订本规范。
第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方法, 将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定 表格中, 形成 病例数据摘要。
住院病案首页包含患者基础信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条 住院病案首页填写应该客观、真实、立刻、规范, 项目填写完整, 正确反应住院期间诊疗信息。
基础要求
第四条 住院病案首页中常见 标量、称量应该使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条 住院病案首页应该使用规范 疾病诊疗和手术操作名称。诊疗依据应在病历中可追溯。
第六条 疾病诊疗编码应该统一使用ICD-10,手术和操作编码应该统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊疗相关分组（DRGs）开展医院绩效评价 地域, 应该使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条 医疗机构应该建立病案质量管理与控制工作制度, 确保住院病案首页数据质量。
填写规范
第八条 入院时间是指患者实际入病房 接诊时间; 出院时间是指患者诊疗结束或终止诊疗离开病房 时间, 其中死亡患者是指其死亡时间; 统计时间应该正确到分钟。
第九条 诊疗名称通常由病因、部位、临床表现、病理诊疗等要素组成。出院诊疗包含关键诊疗和其她诊疗（并发症和合并症）。
第十条 关键诊疗通常是患者住院 理由, 标准上应选择此次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长 疾病诊疗。
第十一条 关键诊疗选择 通常标准
（一）病因诊疗能包含疾病 临床表现, 则选择病因诊疗作为关键诊疗。
（二）以手术诊疗为住院目 , 则选择与手术诊疗相一致 疾病作为关键诊疗。
（三）以疑似诊疗入院, 出院时仍未确诊, 则选择临床高度怀疑、倾向性最大 疾病诊疗作为关键诊疗。
填写规范
（四）因某种症状、体征或检验结果异常入院, 出院时诊疗仍不明确, 则以该症状、体征或异常 检验结果作为关键诊疗。
（五）疾病在发生发展过程中出现不一样危害程度 临床表现, 且此次住院以某种临床表现为诊治目 , 则选择该临床表现作为关键诊疗。
疾病 临终状态标准上不能作为关键诊疗。
（六）此次住院仅针对某种疾病 并发症进行诊疗时, 则该并发症作为关键诊疗。
第十二条 住院过程中出现比入院诊疗更为严重 并发症或疾病时, 按以下标准选择关键诊疗:
（一）手术造成 并发症, 选择原发病作为关键诊疗。
（二）非手术诊疗或出现与手术无直接相关性 疾病, 按第十条选择关键诊疗。
填写规范
第十三条 肿瘤类疾病按以下标准选择关键诊疗:
（一）此次住院针对肿瘤进行手术诊疗或进行确诊 , 选择肿瘤为关键诊疗。
（二）此次住院针对继发肿瘤进行手术诊疗或进行确诊 , 即使原发肿瘤仍然存在, 选择继发肿瘤为关键诊疗。
（三）此次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时, 选择恶性肿瘤放疗或化疗为关键诊疗。
（四）此次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外 疾病进行诊疗 , 选择并发症或该疾病为关键诊疗。
第十四条 产科 关键诊疗应该选择产科 关键并发症或合并症。没有并发症或合并症 , 关键诊疗应该由妊娠、分娩情况组成, 包含宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
填写规范
第十五条 多部位损伤, 以对健康危害最大 损伤或关键诊疗 损伤作为关键诊疗。
第十六条 多部位灼伤, 以灼伤程度最严重部位 诊疗为关键诊疗。在相同程度灼伤时, 以面积最大部位 诊疗为关键诊疗。
第十七条 以诊疗中毒为关键目 , 选择中毒为关键诊疗, 临床表现为其她诊疗。
第十八条 其她诊疗是指除关键诊疗以外 疾病、症状、体征、病史及其她特殊情况, 包含并发症和合并症。
并发症是指一个疾病在发展过程中引发 另一个疾病, 后者即为前者 并发症。
合并症是指一个疾病在发展过程中出现 另外一个或多个疾病, 后发生 疾病不是前一个疾病引发 。合并症能够是入院时已存在, 也能够是入院后新发生或新发觉 。
填写规范
第十九条 填写其她诊疗