医疗机构校验申请书(个体诊所).doc

医疗机构校验申请书( 个体诊所) 批准文号字()第号医疗机构校验申请书(个体诊所)申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)申请日期年月日丹东市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出批准文号字( )第号医疗机构校验申请书(个体诊所) 申请单位(章) 法定代表人(主要负责人) (章) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码) 申请日期年月日丹东市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历建筑面积 m 2使用面积m 2牙椅数每牙椅面积m 2 资金总计万元固定资金万元流动资金万元诊疗科目主要设备常用药品人员情况姓名执业范围技术职称表2校验结论登记事项—年度校验校验日期: 年月日校验结果(划√):合格( )暂缓( )暂缓至年月日暂缓原因: 1、不符合《医疗机构基本标准》 2、评审不合格 3、使用未经核准的名称 4、超范围执业 5、聘用非卫生技术人员 6、限期改正期间 7、停业整顿期间 8、发布虚假违法医疗广告 9、出租、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12、其他: 校验机关(章) 经办人(签名) 主办人员意见: 签字: 年月日领导核批: 签字: 年月日备注: 表3核准校验事□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号: (医疗机构代码) 医疗机构类别: 名称: 地址:邮编: □□□□□□法定代表人(主要负责人) 所有制形式: 注册资金(