伦理委员会
临床科研课题伦理审查申请表
申请日期:
CHEC受理编号:
研究方案名称/版本号:
A 研究相关信息
本院主要研究者(申办者)姓名:
组长单位名称:
本院主要研究者指定联系人姓名: 电话:
临床观察员姓名/电话:
本中心招募受试者人数/研究总人数: 多中心试验
c 是 c 否
预期试验期限
研究任务来源
c 学位课题研究( c硕士 c博士(后))
c 国家级基金项目(编号: )
c 省市自然科学基金(编号: )
c 企业资助研究(企业名称: )
c 自主研究( c 新术式 c 新疗法)
研究经费来源
c国家或省市级科研基金 c 合作企业 c 研究者自筹
B 简要描述研究目的
C 主要研究者签名
日期
科主任意见及签名:
日期
D 科研主管部门审查意见
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