保健食品流通许可申请书.doc

保健食品流通许可申请书
 
  
企业名称:
  
申请日期: 年月日
 
咸阳市秦都区食品药品监督管理局制
填表须知
1、填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2、申请表封面的项目为必填项目,请认真如实填写申请表中的各项内容。
3、申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。
4、其它需提交的申请材料,请使用A4型纸打印或复印,按顺序装订成册,并逐页加盖公章,如申请企业未有公章,法定代表人或企业负责人需逐页签字。有条件可同时提交电子版一份。
5、提交材料属复印件的,均需提供原件核对。
6、申请企业提交的材料和表格应当打印,或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真填写。
7、申请企业提交的文件、证件应当整洁,不得涂改。申请表格确需涂改的,必须由法定代表人(或企业负责人)签字或被授权能够补正材料的经办人签字确认。有公章的企业还应加盖公章。
申报材料目录
 
编号材料名称
 
□1 保健食品企业经营许可申请表;
□2 工商行政部门出具的预先核准证明复印件;营业执照复印件;新开办企业提供法定代表人、企业负责人资格证明复印件、身份证复印件;
□3 经营场所证明文件(房屋/土地产权证明,如租赁的并要提供租赁协议)复印件;
□4 经营场所场地平面布局图;
□5 企业保健食品质量安全管理组织机构图;
□6 卫生及质量管理制度目录(产品索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度、不合格产品处理制度、培训等管理制度);
□7 从业人员健康检查证明复印件;
□8从业人员保健食品卫生知识培训材料;
□9申报人不是法定代表人或负责人本人,应当提交企业《授权委托书》原件和复印件;
□10申请企业(拟)经营保健食品的清单;
□11秦都区保健食品经营企业守法经营承诺书;
□12食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料。
 注:请在所提交资料项目前的□内打√
保健食品流通许可申请表
企业名称
 
地址
 
仓库地址
 
所属镇(办)
法人
 
电话/手机
 
身份证号
 
食品安全管理员
 
电话/手机
 
身份证号
 
委托代理人
 
电话/手机
 
营业场所面积
(平方米)
 
仓储场所面积
(平方米)
 
企业总人数(人)
 
销售人员数(人)
 
经营方式
□批发□零售
经营范围
□保