膜性肾病治疗指南.ppt

KDIGO肾小球肾炎指南推荐之
特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
第一页，共25页。
KDIGO 肾小球多仅用1个疗程（2D）
：IMN的预防性抗凝治疗
：表现为肾病综合征的IMN患者，如血清白蛋白显著降低（25g/L），并伴有其他血栓危险因素，建议口服华法林预防性抗凝。（2C）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
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IMN治疗流程图
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
特发性MN（符合免疫机制剂治疗标准）
意大利方案：糖皮质激素/烷化剂（1B）
初始治疗（1C）
复发
符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的患者
（2C）
CNI联合泼尼松：
环孢素A：3。5-5mg/kg/d, bid，
他克莫司：-, bid，
在4-8周内将CNI剂量减至初始剂量的50%，继续治疗至少12个月（2C）
停用CNI
未缓解
缓解
起始治疗替代治疗（1C）
重复肾活检（未分级）
至少6M（1C）
无严重蛋白尿但出现肾功能快速恶化
治疗无效（2C）
缓解，且无CNI肾毒性
复发
复发后仅重复意大利方案1次（2B）
MN
至少6个月
继发性MN：
自身免疫性疾病、感染性疾病、恶性疾病、药物或毒性和其他(如糖尿病等)
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IMN治疗的临床实践与思考
*
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IMN的疾病特点及治疗目标
80%的IMN***患者表现为NS，其余表现为亚肾病性蛋白尿
数据显示，约50％持续大量蛋白尿的患者最终发展为ESRD
完全或部分缓解的NS通常有较好的长期预后，因此，可将持续缓解的肾病状态是评估治疗整体效果的可接受的替代终点
治疗目标：改善肾病综合征、减少蛋白尿、保护肾功能、预防并发症，提高患者的生活质量
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. Chinese Journal of Practical Internal Medicine. 2012;32(12):928-31.
第十页，共25页。
传统治疗方案的临床疗效及安全性
意大利方案（ponticelli）
1、3、5个月初应用***强的松龙静脉点滴x3天，然后口服小剂量激素
（）x27天
2、4、（一般4mgtid）（或d）×30天
整个疗程6个月
风险
烷化剂
严重机会性感染
性腺毒性
出血性膀胱炎（环磷酰***）
膀胱癌、骨髓增生异常、白血病……
激素
向心性肥胖（如满月脸、水牛背）
骨质疏松风险（如股骨头坏死）
糖脂代谢紊乱
感染风险……
获益
预防CKD和ESRD
避免肾病综合征相关并发症（血栓形成、动脉粥样硬化形成加速）
延长生命；提高生活质量
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环磷酰***
氮芥
87例IMN患者，随机对照研究，比较氮芥与环磷酰***的疗效及安全性
均联合甲泼尼松龙治疗6个月，至少随访1年
静脉甲泼尼松龙1g，3d，口服强的松，6M，***@1,3,5M
氮芥：0,2mg/kg/d，30d，***@2,4,6M
环磷酰***：，30d，***@2,4,6M
治疗6个月蛋白尿总缓解累计率分别为82% vs 93% （氮芥 vs 环磷酰***）
Claudie Ponticelli et al. JASN 1998:9:444-50.
环磷酰***与氮芥治疗IMN的缓解率相当，不良反应较低
因不良反应导致停药率(%)
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环孢素A治疗IMN的疗效评价
病例对照研究
77名IMN患者
CsA+MP vs 环磷酰***+MP
随访48个月
与环磷酰***+MP比较，CsA+MP有助提高IMN患者的总体缓解率，但复发率较高。
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
缓解率(%)
n=31
n=46
完全缓解
部分缓解
未缓解
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
“早期非对照研究显示环孢素A治疗IMN可获初期益处，但复发率高” ——KDIGO指南
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MMF单药对膜性肾病缓解率低，联合