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微创治疗在胃肠道癌根治术中的哲学思考.docx


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微创治疗在胃肠道癌根治术中的哲学思考
刘凤林秦新裕
作者单位:上海枫林路180号复旦大学附属中山医院普外科
哲学和医学的产生和发展是与人类的进化同步的。当人类具有思维能力,去试探、摸索和了解这个世界的时候,当人类返反观和内省自身的存在手术。现在只需要一个孔就可以完成,特别是选择脐孔来进行手术,则腹壁上基本不会有明显的疤痕。
目前尚在探索阶段的经自然腔道的微创手术,其机理是通过胃镜、或者***、或者直肠等人体自然存在的通道,将特殊的手术器械从这些里通过放入体内,完成手术,并取出标本和病灶,腹部不再做任何切口,因此达到完全的无疤痕手术,将进一步也并凸显微创手术的优势。
有所为,有所不为
相对于已经开展了数百年的传统开腹手术,微创技术仅仅开展了30年,还是一个比较新兴的理念。因此,目前还有很多临床问题需要开展临床研究才能得到科学、客观的结论评价。对于一些比较晚期的胃肠道,特别是需要扩大手术切除范围的患者,微创手术能否替代传统开腹手术,还没有肯定的结论,因此,外科医师应该实事求是,根据患者的实际情况,选择合适的手术方式。不要为了微创而微创,而影响患者的诊治效果。
每种手术方式都有其优势和局限性,不可能适用于所有的患者。因此,外科医师必须了解微创胃肠道癌根治手术的适应症证,也就是适应什么样的患者,而不能不顾患者实际情况,一味强求微创。有时候反而会给患者造成意外的损伤和并发症,而影响患者的恢复和预后。如果患者病情比较复杂,如肿瘤病期较晚、有过腹部的手术史或者心肺功能基础疾病不适合较长时间的手术,开放手术仍然有其优势。
三、实践是检验真理的唯一标准
微创外科必须以疗效为前提,其疗效必须达到与传统手术相似、等同或更佳,这是微创新技术得以推广的前提。外科医生不仅要了解其近期疗效,技术上是否可行,手术是否安全,术中出血量,手术时间,术中、术后并发症的发生率,手术死亡率等;对于胃肠道癌,还要强调标本的长度、切缘肿瘤细胞阳性率,淋巴结清扫数都是重要的观察指标。更要评定远期疗效,如肿瘤复发率,患者长期生存率等等。
应强调的是,尽管新术式有文献报道,技术上可行,但不等于方法可行,可作为金标准来推广。小规模的病例报告及非随机化的手术结果并不可靠,这就需要我们对争议提供客观的、可靠的、科学的“证据”,也就是必要的“数据”,需要我们遵循循证医学( evidencebased medicine, EBM) 的准则。EBM是遵循证据的临床医学,证据主要来源于医学期刊的研究报告,特别是指前瞻性RCT等设计合理、方法严谨、结果可靠、结论可信的临床研究报告以及基于RCT的系统评价和进行的Meta分析(荟萃分析、汇总分析)。
四、战略和战术的结合,才能取得战役的胜利
外科医生的手术技巧固然是重要的,特别是微创的或内镜的手术等。但我们也深切体会到,甚至专家剖析的结果证明,一个成功的手术,完美的手术技巧只占25%,其75%是决策。什么是决策?决策是在正确诊断的基础上,正确地选择手术适应证,对术式和范围的合理设计。对可能出现问题的防范和对策,甚至对入式与切口,引流与关闭创口的考虑等。如此是操作技巧才能发挥作用。
对于微创胃肠道癌根治手术来说,战略原则是彻底肿瘤切除和淋巴结清扫,尽可能提高患者的生存率。但是,具体对不同患者,应该制定不同的手术方式,即战术。如采取何种手术入路,消化

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