微创治疗在胃肠道癌根治术中的哲学思考.docx

微创治疗在胃肠道癌根治术中的哲学思考
刘凤林秦新裕
作者单位：上海枫林路180号复旦大学附属中山医院普外科
哲学和医学的产生和发展是与人类的进化同步的。当人类具有思维能力，去试探、摸索和了解这个世界的时候，当人类返反观和内省自身的存在手术。现在只需要一个孔就可以完成，特别是选择脐孔来进行手术，则腹壁上基本不会有明显的疤痕。
目前尚在探索阶段的经自然腔道的微创手术，其机理是通过胃镜、或者***、或者直肠等人体自然存在的通道，将特殊的手术器械从这些里通过放入体内，完成手术，并取出标本和病灶，腹部不再做任何切口，因此达到完全的无疤痕手术，将进一步也并凸显微创手术的优势。
有所为，有所不为
相对于已经开展了数百年的传统开腹手术，微创技术仅仅开展了30年，还是一个比较新兴的理念。因此，目前还有很多临床问题需要开展临床研究才能得到科学、客观的结论评价。对于一些比较晚期的胃肠道，特别是需要扩大手术切除范围的患者，微创手术能否替代传统开腹手术，还没有肯定的结论，因此，外科医师应该实事求是，根据患者的实际情况，选择合适的手术方式。不要为了微创而微创，而影响患者的诊治效果。
每种手术方式都有其优势和局限性，不可能适用于所有的患者。因此，外科医师必须了解微创胃肠道癌根治手术的适应症证，也就是适应什么样的患者，而不能不顾患者实际情况，一味强求微创。有时候反而会给患者造成意外的损伤和并发症，而影响患者的恢复和预后。如果患者病情比较复杂，如肿瘤病期较晚、有过腹部的手术史或者心肺功能基础疾病不适合较长时间的手术，开放手术仍然有其优势。
三、实践是检验真理的唯一标准
微创外科必须以疗效为前提，其疗效必须达到与传统手术相似、等同或更佳，这是微创新技术得以推广的前提。外科医生不仅要了解其近期疗效，技术上是否可行，手术是否安全，术中出血量，手术时间，术中、术后并发症的发生率，手术死亡率等；对于胃肠道癌，还要强调标本的长度、切缘肿瘤细胞阳性率，淋巴结清扫数都是重要的观察指标。更要评定远期疗效，如肿瘤复发率，患者长期生存率等等。
应强调的是，尽管新术式有文献报道，技术上可行，但不等于方法可行，可作为金标准来推广。小规模的病例报告及非随机化的手术结果并不可靠，这就需要我们对争议提供客观的、可靠的、科学的“证据”，也就是必要的“数据”，需要我们遵循循证医学( evidencebased medicine, EBM) 的准则。EBM是遵循证据的临床医学，证据主要来源于医学期刊的研究报告，特别是指前瞻性RCT等设计合理、方法严谨、结果可靠、结论可信的临床研究报告以及基于RCT的系统评价和进行的Meta分析(荟萃分析、汇总分析)。
四、战略和战术的结合，才能取得战役的胜利
外科医生的手术技巧固然是重要的，特别是微创的或内镜的手术等。但我们也深切体会到，甚至专家剖析的结果证明，一个成功的手术，完美的手术技巧只占25%，其75%是决策。什么是决策？决策是在正确诊断的基础上，正确地选择手术适应证，对术式和范围的合理设计。对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式与切口，引流与关闭创口的考虑等。如此是操作技巧才能发挥作用。
对于微创胃肠道癌根治手术来说，战略原则是彻底肿瘤切除和淋巴结清扫，尽可能提高患者的生存率。但是，具体对不同患者，应该制定不同的手术方式，即战术。如采取何种手术入路，消化