24小时内入出院记录.doc

24小时内入出院记录
科室:胸三住院号:36591
姓名: 李待昌性别: 男年龄: 46岁职业: 务工
籍贯:湖南省衡山县民族: 汉族婚姻状况:已婚
入院时间: 2013年7月03日出院时间:2013年7月04日住院天数:1天
主诉:间断咳嗽、咳痰5年,伴咯血一次,加重2个月。
入院情况:患者因“间断咳嗽、咳痰5年,伴咯血一次,加重2个月”,门诊以“肺结核”收入院。入院体查:T ℃,P 80次/分,BP 110/70mmHg,R 20次/分,神志清,精神一般,偏瘦体型,慢性病容,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,胸廓正常,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿性啰音;心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。
入院诊断:(未) 复治;
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诊疗经过:入院后完善相关检查,诊断明确。2013-7-03我院CT示:左肺各叶可见蜂窝样病灶、空洞、多发大泡、实变、纤维索条影、左肺上叶尖后段肺毁损。2013-7-3心电图示:;。为行微创靶向肺穿刺注药术做准备,患者4/7因自身原因拒绝行肝功能、肾功能、血常规、血沉、凝血四项等检查,已向患者详细解说并,已交代后果,患者已知情并表示理解,已签字为证。
出院情况:现患者仍有咳嗽,偶咳白痰,偶伴胸痛及夜间盗汗,无胸闷、胸痛,无心悸、气促,一般状况良好。精神可,睡眠、食欲尚可,大小便正常。查体: ℃,P84次/分,R24次/分,BP110/70mmHg,神清,双肺未闻及干湿性罗音,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未及肿大,双下肢无水肿。现患者因费用原因,要求自动出院,经请示上级医师后予以办理自动出院。
出院诊断:(未) 复治;
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出院医嘱: 1、继续治疗;
2、每两周复查肝肾功及血常规;
3、一个月后来院复诊;
4、加强营养,避免劳累;
5、不适随诊;
医师: