护理诊断及护理措施主要护理诊断及措施.doc

护理诊断及护理措施 主要护理诊断及措施
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主要护理诊断及措施:
1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关
护理措施:
(L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。
(3)细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。
6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关
护理措施:
(1)指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止
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体位性低血压。
(2)创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，
(3)遵医嘱给予营养药物应用。
7、电解质紊乱:与长期纳差，发热出汗过多及使用***霉素B有关
护理措施:
(1)定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入***化钾溶液。
(2)定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。
8、导管相关性感染
护理措施:
(1)患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。
(2)严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤
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干燥，减少感染的发生。
(3)每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm，无菌敷料覆盖。
(4)若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。
9、睡眠形态紊乱:与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关
护理措施:
(1)建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音(不要超过30分贝)，为患者创造安静舒适的氛围。
(2)夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。
(3)减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。
(4)积极治疗肺部感染。
10、皮肤完整性受损:与长期卧床生活无法自理有关
护理措施:
(1)卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。
(2)严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。
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(3)胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。
(4)定时检查身体各处受压部位(尤其是坐骨结节)的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。
(5)建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。
11、营养失调:低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关
护理措施:
(1)争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。
(2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。
(3)遵医嘱经静脉输注营养物质。
(4)为患者创造良好的进食环境，保证室内