孕前优生健康检查表.doc

孕前优生健康检查表
编 　号　 检查日期 年月日
姓 名　 出生日期　年月日 　　 男方姓名　
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 　龄 　　 　 　 身 　　 高　厘米 　孕前优生健康检查表
编 　号　 检查日期 年月日
姓 名　 出生日期　年月日 　　 男方姓名　
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 　龄 　　 　 　 身 　　 高　厘米 　　　 　 　 　 　体 　 　重　公斤
职 　 业 　 文化程度 　 民 　 族
户口所在地属 省市区(县）街道（乡）
现 住　址　 　 　　 □□□□□□
工作单位 　 联系 　
既往病史：无　 心脏病 肺结核 肝脏病 　泌尿生殖系统疾病 　 糖尿病 、高血压　　精神病 　性病 癫痫 出血 　五官疾病 甲状腺疾病
先天或遗传性疾病其他:
现 病 史:无 心脏病 肺结核 肝脏病　 泌尿生殖系统疾病　 糖尿病　 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病
先天或遗传性疾病　 　 　 其他:
手　术 史:无 　有
生活方式：吸烟：无 〈３支/周　 1－4支／日　　 　　 被动吸烟:　无　　偶尔 　经常
饮 酒:　无　 偶尔 少量　 经常
月经史：　初潮年龄岁 　月经周期天 持续时间天 　 　 量:多中少 痛经： 无 轻　中 重末次月经:年月日
孕产史:　无 怀孕次 足月分娩次　 死胎次 　死产次 　　畸形儿次,
畸形种类
早产次 流产次 现存子、女人　　
夫妻双方与遗传有关的家族史：无 　 盲 　聋 　 哑 　精神病　　 先天性智力低下　 　 先天性心脏病 高血压 　血友病 　 糖尿病　　 其他
　 　 　 患者与本人关系
是否近亲结婚：是　　否
夫妻双方家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母
预防接种史：　无 风疹疫苗 　乙肝疫苗其他：，接种时间：
有害环境因素暴露:无 放射线　　高温 　噪声　 铅 *** 　农药 苯及苯系物　　密切接触宠物
饮食营养：偏食、挑食:无　 有
食用新鲜蔬菜：每餐均有 每天１-2餐 每天仅食少量 其他情况
食用新鲜水果:每天一次以上 　平均每天一次 其他情况
食用肉类:每天约克
现在是否正在食用药物:无 有
是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素:无 　有
运动(劳动）情况:喜好何种运动(是否坚持农田劳动)
　 运动(劳动)状况：每天运动（劳动) 　不运动（不劳动)
　　 　 每天运动（劳动）时间:〈半小时 半小时-1小时 >1小时
　 　 运动(劳动）强度:弱 一般 强
社会心理因素：与家庭成员的关系:和睦　 一般 紧张
与同事的关系：和睦 一般 紧张
与朋友的关系：和睦　　一般 紧张
工作