感觉统合评估表.doc

1 / 12
填写指引
请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上"√"
请回答所有题目,如果你无法做出选择,例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况,请填上"×"
在每段分题下,可写上其他评语
请安照以下的评分方法
41.
不寻常的触摸某些玩具,物件表面或质感物料〔例如：不停的触摸该物件
42.
不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度
43.
好像不太留意别人碰出他的手或背〔例如：完全不察觉
44.
逃避穿上鞋,喜欢赤脚
45.
常触摸别人及物件
46.
好像全不察觉脸或手给弄污了
分题总分数

47.
容易迷路〔即使是熟悉的地方
48.
专注有困难
49.
工作时常转移视线,注视房内其他人的活动
50.
在活动中好像没注意到周围所发生的事〔例如：未察觉活动进行的情况
51.
在熟悉的地方仍要依附着***,家具或物件
52.
用脚尖行路
53.
感觉不到身上扭捲一圈的衣服〔例如：衫尾捲叠了也不理会
分题总分数

总是
常常
有时
很少
从不
1
2
3
4
5
54.
食物的质感或食具会容易引起呕吐反射
55.
抗拒某些食物的味道或气味〔这些食物是儿童一般常吃的
56.
只吃某些味道的食物〔请列出：
4 / 12
57.
只接受某些质感或温度的食物〔请列出：
58.
拣饮择食,特别介意食物的质感
59.
惯性的嗅不能吃的物件
60.
强烈喜爱某些气味〔请列出：
61.
强烈喜爱某些味道〔请列出：
62.
热切渴求某些食物〔请列出：
63.
寻求某些气味或味道〔请列出：
64.
咀嚼或添不能吃的物件
65.
常将物件放入口中〔例如：铅笔、手
分题总分数
感觉调整

66.
活动时动作较为僵硬
67.
容易疲倦,不能长时间站立或维持特定姿势
68.
缩紧关节〔例如：手肘或膝盖以稳定姿势
69.
肌肉乏力,表现柔弱
70.
抓握力弱,握持物件时好像没有力
71.
提举重物时,表现乏力〔相对同龄儿童的表现明显有差距
72.
活动时或用手支撑自己〔例如：从地上起来时要用手协助撑起
73.
参与活动的持久力弱/容易疲倦
74.
好像疲乏无力〔例如：无活力,动作缓慢
分题总分数

总是
常常
有时
很少
从不
75.
容易发生意外
76.
上落楼梯时会犹疑〔例如：表现的十分小心,往往先停下才敢再起步
77.
很怕跌倒或位于高处
78.
逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面
79.
喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆
5 / 12
80.
游戏是过于冒险〔例如:爬上很高的树上,从家具的高处跳下
81.
游戏时会不顾安全的移动或攀爬
82.
扭转整个身体来望别人
83.
寻找机会摔下来,不顾安全
84.
喜欢摔倒的感觉
分题总分数

85.
整天大部分时间参与安坐的活动〔例如：做安静的事务
86.
较喜欢静态,安坐的活动〔例如：看电视、看书、玩电脑
87.
选择安坐的游戏