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文档列表
文档介绍
斜视矫正手术知情同意书
姓名 年龄 岁 性别 病房 床号 住院号
手术前诊断
预定麻醉方式 手术日期预定手术方式
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，因个体差
斜视矫正手术知情同意书
姓名 年龄 岁 性别 病房 床号 住院号
手术前诊断
预定麻醉方式 手术日期预定手术方式
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，术中及术后可能发生以下意外和并发症，严重者甚至危及生命，并发症发生时，医师会尽可能妥善处理，将损害减少至最少：
全麻意外、药物过敏、眼心反射等造成心跳骤停，甚或危及生命安全
手术目的是矫正斜视，与视力无关，术后不提高视力
术前若有歪头等异常头位，术后头位改善不明显
术前麻痹性斜视所致的各种复视，术后有不能完全消除的可能
术中牵拉肌肉发生眼心反射，恶心，呕吐的可能
术中术后出血的可能
术后过矫、欠矫、复发的可能，需二次手术的可能
术后复视的可能
眼前段缺血
术后切口感染、葡萄膜炎、眼内炎的可能
术后结膜囊肿、肉芽组织增生、瘢痕、粘连、眼球运动障碍的可能
双眼视功能不能恢复的可能
其他 患儿为部分调节性内斜视，手术矫正戴镜后内斜视度数，术后需戴镜。
术中术后预料不到意外的可能
术前患者（或家属）意见：
医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详细阅读
以上内容， 并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症， 我同意医生的治疗并接受手术。
患者签字： 亲属（与患者关系）签字：
谈话医生： 手术医生：
年 月 日
姓名 年龄 岁 性别 病房 床号 住院号
手术前诊断
预定麻醉方式 手术日期预定手术方式
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，因个体差
斜视矫正手术知情同意书
姓名 年龄 岁 性别 病房 床号 住院号
手术前诊断
预定麻醉方式 手术日期预定手术方式
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，术中及术后可能发生以下意外和并发症，严重者甚至危及生命，并发症发生时，医师会尽可能妥善处理，将损害减少至最少：
全麻意外、药物过敏、眼心反射等造成心跳骤停，甚或危及生命安全
手术目的是矫正斜视，与视力无关，术后不提高视力
术前若有歪头等异常头位，术后头位改善不明显
术前麻痹性斜视所致的各种复视，术后有不能完全消除的可能
术中牵拉肌肉发生眼心反射，恶心，呕吐的可能
术中术后出血的可能
术后过矫、欠矫、复发的可能，需二次手术的可能
术后复视的可能
眼前段缺血
术后切口感染、葡萄膜炎、眼内炎的可能
术后结膜囊肿、肉芽组织增生、瘢痕、粘连、眼球运动障碍的可能
双眼视功能不能恢复的可能
其他 患儿为部分调节性内斜视，手术矫正戴镜后内斜视度数，术后需戴镜。
术中术后预料不到意外的可能
术前患者（或家属）意见：
医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详细阅读
以上内容， 并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症， 我同意医生的治疗并接受手术。
患者签字： 亲属（与患者关系）签字：
谈话医生： 手术医生：
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