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文档介绍
异地就医登记表.doc武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表
姓名 性别
民族
年龄
出生年月 联系电话
照片
详细居住地址
邮编
身份证号码
丨人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电话
退休时间
武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表
姓名 性别
民族
年龄
出生年月 联系电话
照片
详细居住地址
邮编
身份证号码
丨人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电话
退休时间
所在单位联系人
定点医院级别（ 级）
医院盖章
年 月 日
定点医院级别（级）
医院盖章
年 月 日
定点医院级别（级）
医院盖章
年 月 日
当地医疗保险经办机构
（或卫生行政管理部门）
盖章
年 月 日
参保单位
盖章
年 月 日
辖区社会保险经办机
构审核意见（盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，参保单位、辖区社会保险机构和市医疗保险中心各一份
姓名 性别
民族
年龄
出生年月 联系电话
照片
详细居住地址
邮编
身份证号码
丨人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电话
退休时间
武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表
姓名 性别
民族
年龄
出生年月 联系电话
照片
详细居住地址
邮编
身份证号码
丨人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电话
退休时间
所在单位联系人
定点医院级别（ 级）
医院盖章
年 月 日
定点医院级别（级）
医院盖章
年 月 日
定点医院级别（级）
医院盖章
年 月 日
当地医疗保险经办机构
（或卫生行政管理部门）
盖章
年 月 日
参保单位
盖章
年 月 日
辖区社会保险经办机
构审核意见（盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，参保单位、辖区社会保险机构和市医疗保险中心各一份
异地就医登记表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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