医疗机构设置审批与执业许可.doc

医疗机构设置审批与执业许可
“两证合一”办理指南
办理条件：
须同时符合以下条件：
1、符合本地区医疗机构设置规划；
2、符合医疗机构的基本标准；
3、有适合的名称、组织机构和场所；
4、有与其开展的业务相适应的经费、设施万元以上医疗设备清单
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医疗废物处置合同
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医学检验、病理诊断、医学影像和医疗消毒供应等项目委托第三方提供服务的，提供委托协议书及第三方相关资质
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拟登记影像科（含放射诊断专业）的提供放射许可证
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委托代理书
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医疗机构申请执业登记告知承诺书
设置可行性报告：
1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
7、拟设医疗机构的组织结构、人员配置；
8、拟设医疗机构的仪器、设备配置；
9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
13、拟设医疗机构的投资预算；
14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；
15、设置协议书（由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的提供）
申请设置门诊部以下（含门诊部）医疗机构，可行性报告可缺少上述3、4、10、11、14项内容。
选址报告：
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况；
3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
4、占地和建筑面积；
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号： 字（ ）第 号
核准机关：无锡市新吴区民政和卫生健康局
申请单位（人）： （章）
地址：
邮编： 电话：
申请核定名称：
申请理由：
上级主管部门意见：
（章） 年 月 日
审查人员意见：
签字： 年 月 日
主管领导核批：
签字： 年 月 日
局长核准：
签字： 年 月 日
个人申请设置医疗机构证明单
现有 同志，身份证： ，经查，此人（有，无）如下情形：
正在服刑或者不具有完全民事行为能力：
　　医疗机构在职、因病退职或者停薪留职：
　　发生二级以上医疗事故未满五年：
　　被吊销执业证书的医务人员：
　　被吊销《医疗机构执业许可证》的机构法定代表人或负责人：
因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医：
因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年：
被开除工职或擅自离职：
有无其它需要说明的情况：
特此证明。
原人事关系所在单位（章）
年 月 日
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组 建 负 责 人 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第