分类号:
登记号:21-201 - ( )-
作品登记表
四川省版权局
作品名称
作品类别
署名
□本人姓名□别名□不具名
完成日期
是否发表
首发日期和地点
曾发表于何种
丛书、选集、期刊
名称
发表日期
期(卷、册)、页数
演绎形式
□改编□翻译□汇编□整理□注释□其他
原作品名称
原登记号
作品创作
完成形式
□单独创作□委托创作□合作创作□职务创作□其他
作者
情况
姓名
(名称)
国籍及地址
出生
日期
死亡
日期
证件号码
邮政编码
联系人
电话
其他著作权人情况
姓名(名称)
国籍及地址
证件号
邮政编码
联系人
电话
专有使用者情况
名称
地址
邮编
使用方式
使用期限
联系人
电话
代理人(通讯
方式)
名称
地址
邮编
联系人
电话
提交文
件清单(一份)
□作品自愿登记申请书□作品创作说明书
□作品原件(复印件) □代理人委托书
□作品自愿登记权利保证书□专有权许可使用合同
□作品著作权权利归属证明□作者(著作权人)、法人代表(其它组织负责人)身份证明
□委托创作协议□法人(其它组织)身份证明
□职务创作协议
□合作创作协议
□其它
申请者或代理者签字(盖章)
年月日
承办人意见
(公章) 年月日
审批人意见
(公章) 年月日
备注
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