行政许可申请表.doc

行政许可申请表
秀路许申字〔2014〕号
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重庆市秀山县公路路政管理大队:
兹因需在公路(公路用地、公路建筑控制区范围内)进行施工作业。在施工过程中,由我单位自行负责维护现场秩序与交通安全,保证公路路产完好和安全畅通,并按规定缴纳相关的公路路产赔(补)偿费。特此申请,希批准为荷。
申
请
内
容
申请人(单位)
住址
申请类别
地点线路
申请实施
起止时间
年月日至年月日
申请事项
具体内容
数量
申请材料
(目录)
申请人(单位法定代表人): 承办人:
联系电话:

(单位印章)
年_ _月_ _日
申请注意事项
一、申请类别中的占用、利用、挖掘公路或使公路改线,穿越、跨越公路以及在公路用地范围内架设、埋设管(杆)线、电缆等设施,利用公路桥梁、隧道、涵洞铺设电缆等设施,因抢险、防汛需要在中型以上公路桥梁和渡口周围二百米范围内修筑堤坝、压缩河床,铁轮车、履带车和其他可能损害公路路面的机具需要在公路上行驶,在公路、公路两侧以及利用跨越公路的设施悬挂和设置公路标志以外的其他标志,在公路上增设或者改造平面交叉道口,在公路两侧控制区内埋设管(杆)线、电缆等设施,以及更新、采伐公路用地上树木的均适用本表。
二、申请人应逐项如实填写本申请表的内容,并对其申请实质内容的真实性负责。申请人如委托代理人提出行政许可申请,应出具申请人委托证明和代理人身份证明。
三、填写本表时申请人还须按照《公路安全保护条例》第二十八条,和《路政管理规定》的第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条的规定提交相关资料,否则将在申请人补正后才能受理。
四、本表申请事项均属临时性质。今后,因国家需要改、扩建该公路及其附属设施时,申请人必须无条件自行拆除、搬迁,产生的费用由申请人负责。
五、填写本表须用蓝色或者黑色墨水钢笔(签字笔),不得使用圆珠笔填写或复写。